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1、 附件1省医联体建设备案表牵头医院名称加盖公章：组建医联体名称成立时间牵头医院性质政府办医疗机构社会办医疗机构牵头医院等级 三甲 三乙 二甲 二乙医联体模式请在划医疗集团 医疗共同体 专科联盟 远程医疗协作网 其他一表只能报备一种类型、一个医联体成员单位医疗集团请在划组建期满足1+2+3 建设期满足1+2+3+4, 成效期满足1+2+3+4+5 1.一般在设区的地级以上市市域围； 2.“1+X的构建模式，1是以1家三级医院或者业务能力较强的区级医院为牵头单位，X是社区卫生服务中心、康复医院、护理院等接续型医疗机构； 3.医疗集团的牵头单位要与各成员单位签订医疗集团协议，建立有利于服务协同、利益
2、共享、责任共担，共同开展等的工作制度；附佐证材料 4.制定医疗集团章程并已组织实施，明确牵头单位和成员单位功能定位，完善组织管理和协作制度，形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制，注重于为患者提供连续性诊疗服务；附佐证材料 5.医疗集团的牵头单位与成员单位，建成服务、利益、责任、管理共同体，部人才、技术、设备、信息等资源有效共享，基层服务能力提升，分级诊疗格局根本形成；附佐证材料医疗共同体请在划组建期满足1+2+3 建设期满足1+2+3+4, 成效期满足1+2+3+4+5 1.一般在设镇、村的县市、区域； 2.“1+X的构建模式，1是以县综合医院、中医院、妇幼保健院等县级医院为牵头单位
3、，X是乡镇卫生院、村卫生站等基层医疗卫生机构； 3.医疗共同体的牵头单位要与各成员单位签订医疗共同体协议，建立有利于县镇一体化管理的工作制度；附佐证材料 4.制定医疗共同体章程并已组织实施，明确县镇村三级医疗机构功能定位，完善组织管理和协作制度，形成县镇村三级医疗卫生机构分工协作机制，注重于构建三级联动的县域医疗服务体系；附佐证材料 5.医疗共同体的牵头单位与成员单位，建成服务、利益、责任、管理共同体，根本形成一体化管理的模式，基层医疗卫生资源利用效率和综合服务能力进一步提升，根本实现“小病不出镇，大病不出县目标；附佐证材料专科联盟请在划组建期满足1+2+3 建设期满足1+2+3+4, 成效期
4、满足1+2+3+4+5 1.一般跨越多个区域； 2.“1+X的构建模式，1是以1家专科技术能力强的医疗机构牵头，协同其他医疗机构一样专科技术力量，X是多家医疗机构； 3.专科联盟的牵头单位要与各成员单位签订专科联盟协议，建立有利于提升成员单位的专科疾病诊治水平的工作制度；附佐证材料 4.制定专科联盟章程并已组织实施，明确牵头单位以特色专科技术力量为支撑，通过专科共建、人员、技术等优质专科医疗资源共享和下沉，着重提升解决专科重大疾病救治的能力；附佐证材料 5.专科联盟的牵头单位与成员单位，以专科协作为纽带形成医联体，横向盘活专科资源，优质专科资源共享，纵向下沉专科优质医疗资源，使基层专科诊治更加
5、精准化和高效化，专科重点疾病救治能力明显提升，根本达到“大病不出县目标；附佐证材料远程医疗协作网请在划组建期满足1+2+3 建设期满足1+2+3+4, 成效期满足1+2+3+4+5 1.一般面向基层、偏远和欠兴旺地区； 2.“1+X的构建模式，1是以1家二级或三级为牵头医院，X是与多家基层、偏远和欠兴旺地区医疗机构建立远程医疗服务网络，； 3.远程医疗协作网的牵头单位与各成员单位签订远程医疗协作网协议，建立有利于开展远程医疗服务的工作制度；附佐证材料 4.制定远程医疗协作网章程并已组织实施，明确牵头单位向各成员单位提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，注重于解决遥远贫困地区优质医疗资源稀缺问
6、题；附佐证材料 5.远程医疗协作网的牵头单位与成员单位，建立起新型互联网诊疗、教学、培训一体的模式，提高优质医疗资源可与性和医疗服务整体效率，切实解决基层优质医疗资源稀缺问题；附佐证材料其他请在划组建期满足1+2+3 建设期满足1+2+3+4, 成效期满足1+2+3+4+5 1.无法归类到以上四种医联体组织模式的，归类到其他类别。如在已建立的对口支援关系根底上，托管县级医院的形式；派驻管理团队和专家团队班服提升县级医院医疗服务能力和水平的形式等。附佐证材料 2.牵头单位要与成员单位签订协议，建立有利于开展医联体工作的制度；附佐证材料 3.制定医联体章程并已组织实施，明确机构功能定位，规定牵头单
7、位、成员单位的责任、权利、义务等；附佐证材料 4.医联体部资源有效共享，畅通双向转诊通道，成员单位综合服务能力进一步提升，有力推动分级诊疗制度建设等；附佐证材料建设成效包括组建医联体后基层医疗服务能力提升情况，双向转诊、资源共享、信息平台、医保等情况附佐证材料填报人： 联系方式： 填报 备注：佐证材料，附本表后一并上报。附件2省医联体组建情况表填报地市盖公章： 填报日期：1医联体建设的工作方案出台情况是/否，文件名称215个地市试点县县域医疗共同体工作方案出台情况是/否，文件名称3区域三级公立医院启动医联体建设工作的数量与其占比数量占比4组建医联体的和数量数量名称医疗集团医疗共同体专科联盟远程医疗协作网其他组建期建设期成效期合计序号牵头医院医联体模式医疗集团、医疗共同体、专科联盟、远程医疗协助网、其他医联体成员123456789101112131415具有明显成效的医联体名称和情况：包括医联体名称，成立时间，组织模式，建设成效，下一步准备如何建设等备注：每个医联体按照条件分类后一种类型的医联体只能填报一个组建时期。- 5 - / 5
