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1、word钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称供 货 单 位试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号(批号)合格证号试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砼 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称养护条件强 度 等 级试块尺寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单
2、位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砂 浆 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称强 度 等 级试 块 尺 寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单 位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位中国六冶华银铝业工程指挥部取 样 日 期年 月 日见 证 单 位某某华银铝业
3、项目管理部见证人及证号联系取 样 单 位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（YJ1191）联系工 程 名 称某某华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造试 样 名 称品 种 规 格样品数量()代表数量(m3)生产厂家批号试 验 项 目工 程 部 位机制砂80400鼎盛石场/常规基础、垫层、地坪恢复碎石531.5mm100400鼎盛石场/常规基础、垫层、地坪恢复备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日水 泥 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位十一冶那坡项目部取 样 日 期2011 年 12 月 13 日见 证 单 位见证人及证
4、号联系取 样 单 位十一冶那坡项目部取样人及证号联系工 程 名 称水 泥 品 种强 度 等 级样品数量（）代表数量（t）生 产 厂 家批号证书编号试 验 项 目工 程 部 位普通硅酸盐水泥42.5MP50那坡县水泥厂11-2HYSZ2011115物理性能备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日粘 土 砖 、小 型 砌 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验项目工
5、 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日试 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验项目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日防 水 材 料 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂
6、家合格证号试验项目工程部位. .备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日钢 材 焊 件 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称焊工及证号钢 材 名 称品种规格生产厂家炉号(批号)焊接方法样品数量代表数量(个)试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日 混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位中国六冶华银铝业工程指挥部委 托 日 期年 月 日工 程
7、名 称某某华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家水 泥PO42.5某某东泥股分砂机制砂鼎盛石场石碎石（531.5mm）鼎盛石场掺 合 料外 加 剂强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()C10垫层7090C25基础7090C30地坪恢复混凝土7090备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称水泥品种样品数量（）代表数量（t）生产
8、厂家批号试验项目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期2006年11月5日工 程 名 称材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家石 棉沥 青沥 青砂滑石粉强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 2006 年 月 日钢 筋 位 置 测 定 委 托 单 委托编号：委 托 单 位委 试 日 期2006年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系检 测 单 位检测人及证号联系工 程 名 称序号
9、检 测 项 目钢 筋 直 径（）设计值（）构 件 名 称备 注委托单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期2006年11月5日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称材 料 类 别样品数量（）试验项目生产厂家工 程 部 位60#10#备 注委托单位盖章： 取样日期： 年 月 日土 壤 试 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称土 质 类 别样品数量（）试验项目设计压实度(%)工 程 部 位备 注委托单位盖章： 委托人: 接样人： 取样日期： 年 月 日15 / 15
