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1、XXXX医院急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程二、可行PCI医院急诊科处理流程三、不可行PCI医院急诊科处理流程四、急诊PCI流程五、救护车转运直达导管室流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程七、静脉溶栓流程八、溶栓后PCI流程九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因十一、出院前评估、二级预防及随访一、救护车转运流程（一）目标1 .在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；2 .进行院前急救处理；3 .传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技术要点1 .根据
2、症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；2 .指导患者自救，救护车尽快到达；3 .评估生命体征，施行现场急救；4 .到达后10分钟内完成心电图检查；5 .维持生命征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6 .对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯嗽格雷300mg；7 .优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8 .利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9 .拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；10 .如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五
3、（救护车转运直达导管室流程）；11 .完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点1 .患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2 .急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3 .救护车组收到出车指令至出发的时间。4 .患者呼叫至救护车到达时间；5 .院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；6 .传送心电图等资料到目标医院的比例；7 .送至可行急诊PCI治疗医院的比例。二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标1 .建立院内胸痛中心/绿色通道；2 .确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3 .及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。（二）技术要点1 .完成交接，妥善记
4、录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2 .10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；3 .核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg,氯口比格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4 .吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5 .迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6 .签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管
5、室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；7 .避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8 .保守治疗患者送至重症监护室。（三）考核要点LSTEMI患者就诊途径及比例；9 .入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；10 无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；11 心血管内科会诊到达时间；12 急诊科救治时间。13 .平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标1 .建立院内胸痛中心/绿色通道；2 .确认/排除STEMI诊断；3 .及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治
6、疗，并完善前期准备。（二）技术要点1 .完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2 .10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；3 .核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg.氯口比格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4 .吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5 .根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC
7、）至PCI靶血管开通的时间延迟W120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。（三）考核要点LSTEMI患者就诊途径及比例；6 .入院到首份心电图时间，及首份心电图10分钟的比例；7 .有适应症患者溶栓治疗的比例；8 .将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；9 .
8、到医院就诊至转出时间（DI-D0）小于30分钟的比例。四、急诊PCI流程（一）目标1 .为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；2 .改善再灌注治疗效果。（二）急诊PCI类型及适应症：急诊PCI包括直接PCI,转运PCI,及溶栓后PCI,包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。1 .直接PCI适用于：发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病12-24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。2 .转运PCIoSTEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快
9、转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟W120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。3 .溶栓后PCIoSTEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型：（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90分钟，
10、抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。（三）考核指标1 .急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；2 .到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例
11、；3 .首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；4 .患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间（二）技术要点1 .救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2 .到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛215分钟,（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高20.low；3 .院前信息（包括心电图）可传至目标医院；4 .与目标医院确认可收治患者；5 .目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；6 .如可能，完成急诊PCI知情同意；7 .如可能，提前给予抗血小板
12、药物或确认至：阿司匹林300mg,氯此格雷300mg；8 .转运过程中，维持患者生命体征稳定。（三）考核指标1 .院前心电图传输比例；2 .直达导管室患者的比例；3 .直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（一）目标：确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征1 .在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；2 .在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。（二）技术要点1 .根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2 .通过询问病史及体格检查的信息
13、，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3 .根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；4 .溶栓适应症，包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.lmV,或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。5 .溶栓禁忌症，包括：（1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（T
14、IA）史（不包括4.5小时5内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。（2）相对禁忌症：高龄275岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压2180mmHg或者舒张压2110mHg）,需在控制了血压的基础上（收缩压V160mHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂
15、国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大;终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。(三)考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例七、静脉溶栓流程(-)目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程(二)技术要点1 .确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。2 .选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶(rt-PA)：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg,随后0.75mgkg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mgkg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量
16、不超过35mg),总剂量不超过lOOmg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。(2)尿激酶原：一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。(3)没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶(UK)：150万U溶于100ml生理盐水,30分钟内静脉滴注；链激酶(SK)：150万U,60分钟内静脉滴注。(4)根据溶栓药物选择不同抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗
17、栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酎清除率给予依诺肝素：如果75岁,则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射lmgkg（前2次剂量最大lOOmg）；如果275岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75mgkg（前2次剂量最大75mg）；如肌肝清除率30mL分钟,则不论年龄，每24小时皮下注射lmgkgo静脉推注普通肝素4000U,继以12Ukg小时（最大1000U/小时）滴注,维持APTT在正常的1.5-20倍。（5）辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药
18、物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg；P2Y12受体抑制剂：年龄W75岁，则用氯比格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯比格雷75咽。3 .判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。4 .监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5 .溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”。（三）考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核：1 .溶栓治疗占全部STEMI患者的比例；2 .溶栓药物种类及使用比例；3 .到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的
19、比例。八、溶栓后PCI流程（一）目标1 .对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；2 .进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。（二）技术要点1 .就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/
20、胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。2 .就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。（三）考核指标L不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；3 .溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例;4 .溶栓失败实施挽救性PCI的比例。九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程（一）目标1 .将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；2 .建立院间转运的规范；3 .进一步提高早
21、期再灌注治疗率及成功率。（二）技术要点1 .确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；2 .根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；3 .人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；4 .利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；5 .联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；6 .根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；7 .转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；8 .完成患者
22、及相关资料交接手续，并签字确认。（三）考核指标1 .就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；2 .DI-DO时间小于30分钟的比例。十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因（一）目标1 .分析未行早期再灌注治疗的原因；2 .不可行PCI医院未行转运的原因；3 .改进流程以提高早期再灌注治疗率。（二）技术要点L可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；2 .不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；3 .统计分析，发现问题，针对性改进。（三）考核指标1 .可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比
23、例及原因；2 .不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；3 .不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。十一、出院前评估、二级预防及随访（一）目标1 .积极控制心血管危险因素；2 .规范冠心病二级预防；3 .改善患者预后及生活质量。（二）技术要点1 .出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。2 .非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。3 .药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-1
24、50mgQd+氯此格雷75mgQd或阿司匹林75T50mgQd+替格瑞洛90mgBid）使用1年，1年后酌情停用氯比格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服75-150mgQdo有禁忌证者，可改用氯比格雷75mgd替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药物。（4）长期使用他汀类药物。（5）对症治疗。4 .定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况（三）考核指标1 .抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB,他汀类药物的使用比例及未用原因2 .血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率3 .死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率
