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1、附件1：省学生体质健康监测检测项目表 项目小 学6-12岁中 学13-18岁大 学19-22岁身高体重胸围腰围臀围肺活量50米跑立定跳远一分钟仰卧起坐 握 力50米8往返跑800米跑女1000米跑男 坐位体前屈内科检查视力龋齿 7、9、12、14、17岁检查该项粪蛔虫卵 7、9岁农村学生检查该项问卷调查11岁至22岁年龄组城乡男女学生注：1.填的表示有此检测项目;2.注明年龄组者只有该年龄组有此检测项目；附件2：省学生体质健康状况监测卡片一校名_班级_ 是否能参加素质项目测试是否XX_ 省 _ 身高 .监测站名_ 体重 .民族父_ 母 _ 胸围 .城乡城=1 乡=2 腰围 .性别男-1 女=2
2、 臀围 .出生日期_年_月_日 肺活量 检测日期_年_月_日 握 力Kg .实足年龄50米跑点校代码 仰卧起坐检测序号 立定跳远 班主任签名_ 坐位体前屈 .裸眼视力左50米8往返跑分秒右800米跑分秒串镜校正左正片_负片_ 1000跑分秒右正片_负片_ 折算秒 .屈光不正左 粪蛔虫卵 右 阳性=1 阴性=2正常=0 近视=1 远视=2 其它=3 龋齿 d D m M f F 主测签名_省学生体质健康状况监测卡片二简要病史：_ _ _ _ _ _ _ 外科内科皮肤_ 收缩压mmHg淋巴_ 舒张压mmHg颈 _ 心脏：心率_/分心律_ 甲状腺_ 杂音：部位_ 时期_ 其他：响度_ 性质_ 耳左_
3、 传导_右_ 肝脏：剑下_ 性质_ 鼻_ 肋下_ 性质_ 咽_ 喉_ 脾脏：_ 性质_ 胸透：心电图： B 超：体检小结：主检医师签名：附件3学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好！本问卷属于研究性质,目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字,我们将对同学们所回答的问题严格XX,不让其他同学知道；这也不是考试,也无所谓答案正确与否,希望你做出诚实的回答。希望你认真读每一道题,按照答题要求填写。如果题的后面注明是多选题时,选几项都可以,没有注明的就只选一项。谢谢合作。 请在你选择的答案上划 全国学生体质健康监测中心 二八年 月 日1、学校名称：
4、2、_年级 班 3、XX：4、省自治区、直辖市5、监测站名6、点校代码7、检测序号8、民族 父 母9、 城乡 城=1 乡=210、性别 男=1 女=2 11、出生日期： 年 月 日12、填写日期： 年 月 日13、实足年龄 班主任签字1你母亲的文化程度是：1小学 2初中 3高中/技校/中专 4大专 5大学本科及以上2你父亲的文化程度是：1小学 2初中 3高中/技校/中专 4大专 5大学本科及以上3. 在过去7天一周里,你每天吃早餐吗？选择答案25的同学直接回答第5题1从来不吃 2吃12次/周 3吃35次/周 4天天都吃4在过去7天里,你不吃早餐的主要原因？ 1没有足够的时间 2不饿或不想吃 3
5、节食减肥 4感觉不好或吃早餐恶心 5无人准备或得不到早餐 6不喜欢早餐中的食物5在过去7天里,你每天喝牛奶吗？ 1从来不喝 212天喝一袋250500ml 335天喝一袋4每天喝一袋 5每天喝两袋 6每天喝三袋及以上6在过去7天里,你每天吃鸡蛋吗？ 1从来不吃 212天吃一个 335天吃一个4每天吃一个 5每天吃两个 6每天吃三个及以上7在过去7天里,你每天吃肉如畜肉/禽肉/鱼吗？ 1从来不吃 212天吃一次 335天吃一次4每天吃一次 5每天吃两次 6每天吃三次8在过去7天里,你每天吃零食吗？ 1从来不吃212天吃一次 335天吃一次 4每天吃1次5每天吃2次 6每天吃3次 7每天吃4次或4
6、次以上 9在过去7天里,你喝了汽水、可乐等碳酸饮料吗？ 1没喝过 213次 346次 4每天喝1次 5每天喝2次 6每天喝3次 7每天喝4次或4次以上 10在过去7天里,你有几天在睡觉前还吃东西？（1）0天 21天 32天 43天 54天 65天 76天 87天11你是否讨厌吃某种食物？1是,请注明食物种类或名称 2否12你上学和放学时采用的主要交通工具为： 1步行 2乘公交车 3乘私人小汽车4乘坐父母的自行车 5自己骑自行车13. 如果你是步行上学,平均每天从家到学校和从学校到家累计时间为： 110分钟以内 21020分钟 32030分钟 43040分钟 54050分钟 65060分钟 76
7、0分钟以上 8我不是步行上学14. 如果你是自己骑自行车上学,平均每天从家到学校和从学校到家累计时间为： 110分钟以内 21020分钟 32030分钟 43040分钟 54050分钟 65060分钟 760分钟以上 8我不是自己骑自行车上学15在过去的7天里,你有几天参加30分钟以上的体力活动,并使你出汗、气喘吁吁。如打篮球,踢足球,跑步,游泳,快骑自行车,快步跳舞,或差不多与这些类似的活动。（1）0天 21天 32天 43天 54天 65天 76天 87天16你希望每周有几节体育课？（1）0节 21节 32节 43节 54节 65节 76节 87节17在平时的体育课上,一节课的时间里,你实
8、际上锻炼或运动多少分钟？ （1） 没有参加体育课 2少于10分钟 31020分钟 42130分钟 53140分钟 64150分钟 18在过去7天里,你平均每天用于体育锻炼的时间包括课间操、体育课、课外体育活动为？1少于0.5小时 20.51小时 312小时 423小时 53小时以上 19你每天早上起床的时间为： 1600以前 2600630 3630700 4700730 5730以后20你中午午休的时间为： 1从不午休 210分钟以内 31030分钟 43060分钟 560分钟以上21你每天晚上睡觉的时间为： 1930以前 29301000 310001030 410301100 51100
9、1130 61130以后22在过去7天里,星期一至星期五你平均每天用于做作业的时间是：10.5小时以内 20.51小时 312小时 423小时53小时以上23在过去7天里,星期六和星期日你平均每天用于做作业的时间是：10.5小时以内 20.51小时 312小时 423小时 53小时以上 24在过去7天里,星期一至星期五你平均每天看多长时间电视和/或录像？ （1） 不看 2少于1个小时 312小时 423小时 534小时64个小时以上25在过去7天里,星期六和星期日你平均每天看多长时间电视和/或录像？ （1） 不看 2少于1个小时 312小时 423小时 534小时64个小时以上26在最近的一个
10、长假寒假或暑假中你平均每天看多长时间电视和/或录像？ （1） 不看 2少于1个小时 312小时 423小时 534小时 64个小时以上27在过去7天里,你平均每天玩多长时间电子游戏？ 1不玩 2少于1个小时 312小时 423小时 534小时64个小时以上28在过去7天里,你平均每天用多长时间电脑？包括上网、玩游戏、看光盘等 1不用 2少于1个小时 312小时 423小时 534小时64个小时以上附件4：省学生体质健康监测站必须具备的基本条件建立省学生体质健康监测网络、开展经常性学生体质健康监测工作是学校体育卫生工作的一项十分重要的基础性工作,是使我省学生体质健康调研监测工作实现制度化、科学化
11、管理目标的具体举措。鉴于学生体质健康监测是一项科学性、准确性要求较高的工作,为确保检测数据的真实、可靠以及数据统计、传送的及时、快捷,省学生体质健康监测站必须具备以下条件：一、监测站原则上应以中小学卫生保健机构和高等学校体育部或校医院为基础,并有健全的规章制度和管理规范。二、有一名具有副高级以上职称的卫生技术人员负责学生健康监测中形态、机能、健康检查项目的质量监控工作,有一名中级以上职称的体育教师负责素质项目的质量监控工作。三、有一批熟悉体质健康监测工作的专业技术人员并经过省一级调研工作专业培训,具有一定的实践经验。四、应有一名熟悉数据统计及计算机操作技术的人员负责学生体质健康监测的数据统计工
12、作。五、应具备体质健康检测必需的且符合全国学生体质健康调研或监测手册要求的常规器材。六、监测站至少应配备一台以上能进行数据处理、接发电子邮件、能上网的配置较高的计算机CPU：奔,内存：128M,硬盘：40-60G,UPS电源：500W。附件5：省中小学学生体质健康监测工作承诺书省教育厅体育卫生与艺术教育处我站郑重承诺一定按照省学生体质健康监测站必须具备的基本条件的规定要求,在20XX6月底前达到所有基本条件,一定按照省学生体质健康监测网络工作实施方案的要求,保质保量并按时完成2年一次的学生体质健康监测任务。 监测站法人代表签字： 单位盖章 日期省中小学学生体质健康监测站点确认书省教育厅体育卫生与艺术教育处： 经研究,确认我市为省学生体质健康监测站点。 单位盖章： 日期省高校学生体质健康监测工作承诺书省教育厅体育卫生与艺术教育处我站郑重承诺一定按照省学生体质健康监测站必须具备的基本条件的规定要求,在20XX6月底前达到所有基本条件,一定按照省学生体质健康监测网络工作实施方案的要求,保质保量并按时完成2年一次的学生体质健康监测任务。 监测站法人代表签字： 高等学校单位盖章 日期省高校学生体质健康监测站点确认书省教育厅体育卫生与艺术教育处： 经研究,确认我校为省学生体质健康监测站点。 高等学校单位盖章： 日期
