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1、放射性药品使用许可证申请表申请单位签章申请许可证类别申请日期 年月日填表须知1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式三份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2、 申请表内“使用放射性药品科室主要情况栏以科室为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科室超过两个时，可复印此页使用。3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称：法人代表：地址：联 系 人：联系 ：使用放药科室名称使用放药类别科室联系 申请原因：医疗机构自查情况保证申明本申请书中填写的内容与所提交的资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。 申请人签名： 法定代表人企业负责人签字
2、： 年 月 日使用放射性药品科室主要情况(一)使用科室名称使用放药类别负责人姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系与专业在职教育姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系与专业在职教育人员情况主任医师人副主任医师人主治医师人医师人药师人技师人人员培训情况科室总面积M2制剂配制室面积M2质检室面积M2检验、诊断、病房面积M2放射性药品使用情况药品名称使用配制、研制方式药品名称使用配制、研制方式配制设备仪器质检仪器使用放射性药品科室主要情况(二)使用科室名称使用放药类别负责人姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系与专业在职教育姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系与专业在职教育人员情况主任医师人副主任医师人主治医师人医师人药师人技师人人员培训情况科室总面积M2制剂配制室面积M2质检室面积M2检验、诊断、病房面积M2放射性药品使用情况药品名称使用配制、研制方式药品名称使用配制、研制方式配制设备仪器质检仪器
