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1、XX医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素,包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。营养治疗的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养治疗模式势在必行，从而避免在营养治疗过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养治疗。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且预计短期内（27天）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功
2、能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道痿、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养治疗。（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时,须联合应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）有肠外营养制剂过敏或禁忌症者。（四）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。2、胃肠道功能正常或有
3、肠内营养适应证者：对接受肠外营养治疗的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时由肠外营养过渡到肠内营养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养治疗的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。（二）TPN没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平
4、衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具（一）成人住院患者营养风险筛查NRS-2002支（附件一）（二）儿科营养不良筛查表（STAMP）（附件二）五、计算所需热量（一）根据Harr1SBenned1ct（BEE）公式计算：男性：BEE（kca1.24h）=66.513.8W+5.OH-6.8A女性：BEE（kca1.24h）=655+9.5W+1.8H-4.7AW-体重（kg）H-身高（cm）A-
5、年龄（岁）1.kca1.=4.184kJ低度应激=1.3XBEE严重应激二2.OXBEE中度应激=1.5BEE恶性肿瘤=1.6XBEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%30%,只有大面积烧伤的REE才会增加50%100%,通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态,用轻，中，重度来分程度。应用Harr1sBenned1ct（BEE）公式计算住院患者所需热量比较繁琐，对于大部分成人住院
6、患者来说，根据具体情况选择2030kca1.（kgd）基本可以满足其热量需求，如有儿童、老年人、肥胖、消瘦、烧伤、肾病、孕妇、乳母等特殊情况，酌情增减。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：无到轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）重度应激（高度的氮需要）需氮量0.15g氮/(kgd)0.2g氮/(kgd)0.3g氮/(kgd)蛋白质0.71.g蛋白质11.5g蛋白质1.52g蛋白质热氮比150200kca1.:1g150kca1.:1g100150kca1.:1g如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分配:1、计算需氮量:500.2=10g根据热氮比计算需要的
7、热量（中度应激150:1）10150=1500kca1.2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄体温：38度，总热量增加10%;性别：女性，总热量减少10%;年龄：大于70岁，总热量减少10%;1500（100%+10%-10%-10%）=1350kca1.3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比2：11:1;肺病/肿瘤1.1.1.1.5。如果按照1:1（50：50）计算葡萄糖热卡：135050%=675kca1.,6753.4kca1.g=198.5g(1克水合葡萄糖产生热量约3.4kca1.)脂肪热卡：135050%=675kca1.折合为20%250m1./瓶的脂肪乳(热
8、量约50OkCa1)675500/瓶=1.35瓶六、各种主要的营养要素(一)液体量在正常标准下，人体液体量以1500m1.20(kgd)作基本标准,每增加1kg则增加20m1.液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500m1.。成人每天需水量3040m1.(kgd),儿童每天需水量501001.n1.(kgd)o(二)葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kca1.的热量。葡萄糖注射液中是水合葡萄糖，即1分子葡萄糖结合着1分子水(H2O),因此每克水合葡萄糖氧化后产生的热量减少，约3.4kca1.0葡
9、萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖供应量应在27g(kgd)之间不等，但当机体处于应激状态(如创伤、手术、感染、烧伤等)，突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从81Og葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的供应量应增至1230g（kgd）,以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kca1.左右。脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的2050%,脂肪供应量一般要求V25g（kgd）o可与葡萄
10、糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1.5：11:2,但对于血脂偏高者，在甘油三脂正常范围最高值12倍之间的，应适当降低脂肪乳的占有比例，建议应用脂肪乳不超过50g（如20%脂肪乳250m1.瓶），而对于甘油三脂超过正常范围最高值2倍者、脂代谢失常、休克、急性出血坏死性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独使用时利用率低，不利于患者营养改善，还可能加重脂质过氧化及体内炎
11、症反应，引起脂肪超载综合征、肝损害、胆汁淤积、过敏反应、血栓性静脉炎等不良反应，因此不建议单独使用！（四）氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子Na,大于100mn1.o11.,K+大于50mmo1.1.时，将导致脂肪乳丧
12、失稳定性；二价阳离子Ca加大于1.7mmo1.1.,Mg?+大于3.4mmo1.1.时，可立即引起沉淀。（六）维生素、微量元素目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂1.成分：甘油磷酸钠。2.适应症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3.禁忌症严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4.注意事项（1）肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。（4）长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外营养液配制的基本要求为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：（一）电解质1、t浓度最大为50mmo
13、1.1.（10%氯化钾注射液35m1.1.）,N1.浓度最大为1OOmmo1/1.（10%氯化钠注射液60m1.1.）,单价离子（K+,NaD总浓度应小于13015Ommo1/1.。2、Ca*浓度最大为1.7mmo1.1.（10%葡萄糖酸钙注射液5m1.1.）,Mg?.浓度最大为3.4mmo1.1.（25%硫酸镁注射液3m1.1.）,二价离子（Mg2+,Ca2+）总浓度应小于58mmo1.1.03、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+mmo1.1.Pmmo1.1.）72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解
14、质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液500m1.内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（144On11.）内含相当于10%氯化钾注射液18m1.o（二）总容量不低于1.51.。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2：1.1,1.1.1.或2：1:0.5o（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳2:1-1:1.5;热氮比：非蛋白热卡/氮量100200kca1.:1go（五）混合液中葡萄糖最终浓度（gm1.）为10%23%,最好小于15%,有利于混合液的稳定；如外周途径则10%,减少刺激。
15、（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%oTPN供给氨基酸的最大剂量为2g（kgd）,通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%o（七）33-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为12g（kgd）o所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量1020%。（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用12支；多种微量元素注射液一般每天用1支。维
16、生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加入TPN。（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用TPN1.个月以上的必须给予补充。（十）胰岛素的用量一般从每81og葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持
17、独立通路泵入。（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。附件一成年住院患者营养风险筛查表（NRS2002）科室名称：病历号：床位：筛查日期：姓名：性别：口男女年龄：诊断：（一）疾病评分若患有以下疾病请在口内打“J”，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0分）评分1分，营养需要量轻度增加：口股骨折；口慢性疾病急性发作或有并发症；口肝硬化；口慢阻肺；口血液透析；口一般恶性肿瘤评分2分，营养需要量中度增加：口腹部大手术；口脑卒中；口重症肺炎；口血液恶性肿瘤评分3分,营养需要量重度增加：口颅脑损伤；口骨髓移植；口重症监护患者（APACHE-评分10分）。疾病评分：口0分；口1分；口2分
18、；口3分（二）营养状况受损评分人体测量：身高:m（免鞋）；实际体重:kg（空腹、病房衣服、免鞋）；BM1=kgm2（18.5,3分；218.5,O分）注：因严重胸水、腹水、水肿等无法得到准确BM1.值时，可用白蛋白（V30g1.,3分）来替代。人体测量小计：一分近期（1-3个月）体重是否下降：口是，体重下降kg；口否体重下降5%是在：口3个月内（1分）；口2个月内（2分）；口1个月内（3分）体重状况小计：一分一周内进食量是否减少：口是；口否如果减少，较从前减少：25%-50%;50%75%;75%-100%进食状况小计：分营养状况受损评分：口0分；口1分；口2分；口3分（取上述3个小计最高值）
19、（三）年龄评分：口0分；口1分。（,70岁，1分；V70岁，。分）（四）营养风险总评分：分。（疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分）筛查人筛查时间附件二儿科营养不良筛查表（STAMP）科室名称：病历号：床位：筛查日期：姓名：性别：口男女年龄：诊断：（一）主要诊断：所诊断的疾病是否有营养影响评分0分，没有：口小手术（门诊性手术）；口诊断性操作/检查评分2分，可能有：口急性阑尾炎；口局限性腹膜炎；口腹股沟疝；口尿道上/下裂；肾造屡；口肝脏良性肿瘤；口血管/脉管瘤；口婴儿肝炎综合症；口胃食管反流病；口急性腹泻；口心肌炎；口房间隔缺损；口动脉导管未闭；口肺炎；口支气管哮喘；口急性肾炎；口贫血；口癫痫；
20、口过敏性紫臧；口血小板减少性紫瘢；川崎病；口类风湿关节炎；免疫缺陷病急性白血病；口实体瘤；口治疗缓解期肿瘤；口轻度食物过敏/不耐受；口铅中毒；口胃炎；口消化性溃疡；口先心病；口中枢感染；口脑性瘫痪（共计32种）评分3分，一定有：口食道闭锁；口食道裂孔疝；口食道严重狭窄；口膈疝；膈膨升；口肠梗阻；口肠闭锁；口肠切除吻合术；口美克尔憩室；口新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）；口先天性巨结肠/肠神经元发育不良；口弥散性全腹膜炎；口消化道穿孔；口中高位无肛、肠造疹；口胆道闭锁；口胆总管囊肿；口脐膨出/腹裂；口消化道造瘦；口短肠综合征；脓胸；口乳糜胸/腹；口复杂先心病/法洛四联症；口缩窄性心包炎术后；口畸
21、胎瘤；口炎症性肠病；口慢性腹泻；口急性胰腺炎；口消化道出血；口摄食困难；口慢性肝病；口呼吸衰竭；口重症肺炎；口慢性心肌病；口慢性心功能不全；口中枢感染；口肾病综合症；口肾功能衰竭；口慢性肾炎；口糖尿病；口遗传代谢性疾病；口急性白血病；口实体瘤；口严重食物过敏/不耐受；口烧伤；口创伤/多发伤；口肝硬化；口骨髓移植；口早产儿；口积极治疗中的肿瘤（共计49种）（二）营养摄入量口评分。分：饮食无变化且营养摄入良好口评分2分：饮食摄入减少一半以上评分3分：无饮食摄入（三）生长发育注：生长发育情况评分，O5岁采用年龄的体重评价，518岁采用年龄的BM1.评价（均采用WHO2007年标准）。BM1（kgm2
22、）=体重（kg）身高平方（n）年龄（W5岁）生长评价：体重kg 评分。分，年龄的体重，Z值（-2,2） 评分1分，年龄的体重，2值(3,2或2,3) 评分3分，年龄的体重，Z值(8,3或3,+)年龄(5岁)生长评价：身高Cm(免鞋)体重kgBM1kgm2 评分。分，年龄的BM1,Z值(2,1) 评分1分,年龄的BM1.Z值(3,2或1,2) 评分3分，年龄的BM1.Z值(-8,3或2,+)(四)营养不良风险总评分：分(主要诊断+营养摄入量+生长发育)是否有营养不良风险：是，风险；否 评分24分：高风险，须进行干预，请临床营养师会诊，并监测营养治疗方案进程。 评分23分：中等风险，须连续3天监测
23、营养摄入状况，3天后再行StamP筛查，并按需调整营养治疗方案。 评分O1分：低风险，可继续常规临床治疗，住院儿童每周重复进行StamP筛查,并按需调整营养治疗方案。筛查人筛查时间附件三临床常用肠外营养液配方组成表氮(g)糖(g)脂肪(g)能量(kca1.)钠(mmo1.)钾(mmo1.)周围8102002505070130017008050标准101425030050100150022001006080中度应激1216250300501001500220010012075100重度应激1218250300501001500220010012080100肾功能衰竭a61225030050701
24、5001900个体化个体化肝功能衰竭b410200250256012001700804060感染d101615025050701300190010060100重度营养不良C816150250508012001800507080100心力衰竭1014150250507012001700507080100多脏器衰竭C101415030050801200200010012060100糖尿病101420025050701300170010080脂肪不耐受10143004000201500160010080短肠综合征71420035020100100O24005025050钙（mmo1.）镁（mmo1.
25、）磷（mmo1.）微量元素维生素容量（m1.）周围581012基础量基础量25003000标准581216基础量基础量22503000中度应激5101020基础量基础量25003000重度应激6101020基础量+锌硒基础量+B1.25003500肾功能衰竭a6个体化个体化个体化增加剂量个体化肝功能衰竭b6个体化1016个体化基础量20003000感染d5681020个体化增加剂量+B1.25003000重度营养不良C610162040基础量+锌硒铜增加剂量20002500心力衰竭610121525基础量+锌硒基础量+B1.20002250多脏器衰竭C6681020个体化+锌硒基础量+B1.2
26、0003500糖尿病68101540基础量基础量25003000脂肪不耐受68101020基础量基础量25003000短肠综合征91010基础量+锌铜增加剂量15002500引自：临床营养基础（第3版），1.ubosSObotka主编，蔡威译，2007年注：a、肾功能衰竭推荐配方；b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他1支，维他利匹特1支；微量元素基本量：安达美1支；锌铜硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充1
27、020On1.g/d。附件四：我院肠外营养制剂及其成分1、卡文1440m1.成分氨基酸34g电解质：Na+32mmo1.（折合氯化钠1.9g）氮5.4gK+24mmo1.（折合氯化钾1.8g）葡萄糖97g（无水）Mg2+4mmo1.（折合硫酸镁0.5g）脂肪51gCa2+2mmo1.(折合葡萄糖酸钙0.9g)总热量100Okca1.HPO?Hmmo1.重量渗透压约750m0sm1.容量渗透压830msmkg水PH值约5.6糖脂比：43/57热氮比166.7:12、脂肪乳系列药品名称规格热量20%脂肪乳(C14-24)250m1.500kca1.20%中长链脂肪乳(C6-24)250m1.488
28、kca1.结构脂肪乳250m1.490kca1.-鱼油脂肪乳100m1.112kca1.3、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称规格总氨基酸量(含氮量)复方氨基酸(18AA-1)500m1.35g(5.6g)复方氨基酸(8.5%18AA-)250m1.21.25g(3.5g)复方氨基酸(18AA-V11)200m1.20.65g(3.04g)支链氨基酸(3AA)250m1.10.65g(1.7g)丙氨酰谷氨酰胺(力肽20%)100m1.20g(3.2g)附件五脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)可添加物及限量卡文1440m1.含量可添加物及限量葡萄糖97g不建议添加！脂肪51g氨
29、基酸34g氯化钠10%1Om1.1.9g10支氯化钾10%1Om1.1.8g2支硫酸镁25%1Om1.0.5g0.2支葡萄糖糖酸钙10%1Om1.0.9g1支丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）20%100m1.01瓶33鱼油脂肪乳注射液（尤文）10%100m1.01瓶注射用水溶性维生素（水乐维他）01支脂溶性维生素注射液（H）（维他力匹特）01支多种微量元素注射液（11）（安达美）01支廿油磷酸钠注射液（格利福斯）01支胰岛素：可加入。为了更好的控制血糖，建议独立通路泵入。注：此表由XX有限公司提供附件六XX医院胃肠外营养医嘱单姓名科室床号住院号药名规格剂量药品名称规格剂量卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注
30、射液，含脂肪51g,氮5.4g,葡萄糖97g,氟化钾1.8g,总热量：100OkCa1.）1440m1.m1.葡萄糖注射液（热量：3.4kca1./g葡若j糖）：5%葡萄糖注射液m1.m1.10%葡萄糖注射液m1.m1.50%葡萄糖注射液m1.m1.5%葡萄糖氯化钠注射液m1.m1.复方氨基酸（总氨基酸量：含氮量g）:18AA-11(8.5%,21.25g：3.5g)250m1.m1.18AA-V11(20.65g:3.04g)200m1.m1.18AA-1(35g:5.6g)500m1.m1.力肽（1.-丙氨酰-1.-谷胺酰胺，20g:3.2g）100m1.m1.支链氨基酸(10.65g:1
31、.7g)250m1.m1曦岛素单位U脂肪乳剂（热量/瓶）：20%脂肪乳(50OkCa1)250m1.m1.-3鱼油脂肪乳（112kca1.）100m1.m1.中/长链脂肪乳（488kca1.）250m1.m1.结构脂肪乳（49OkCa1）250m1.m1.10%氯化钾注射液10m1.m1.10%氯化钠注射液10m1.m1.脂溶性维生素10m1.m1.10%葡萄糖酸钙注射液10m1.m1.水溶性维生素（水乐维他）1gg甘油磷酸钠注射液10m1.m1.水溶性维生素（V佳林）1gg25%硫酸镁注射液10m1.m1.注射用多种维生素（12）5m1.安达美（多种微量元素11）10m1.m1.年龄岁基础能量kca1./d总氮量g/d热：氮Ka1.:g身高cm应急系数总液量m1./d糖：脂体重kg总能量消耗kca1./d实际提供总能量kca1./d糖：胰岛素g：u医师签名日期配液者签名
