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1、2022年度XX区医疗保障基金监督管理方案为持续深化医保基金监督管理效能，严厉打击欺诈骗保行为，切实守护人民群众的“救命钱”，根据国家、省、市相关法律规定和政策要求，结合XX区医保基金监管工作实际，制定2022年度医疗保障基金监督管理方案。一、总体要求始终坚持党委领导，强化政府监管职能，积极发动社会监督力量，努力实现医药行业自律管理和参保个人诚实守信。坚持完善法治、依法监管，保障基金监管合法合规、公平公正。始终以维护医保基金安全为首要任务，压实监管责任，抓好工作落实，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众幸福感和获得感。二、监管范围（一）医疗保障经办机构根据医疗保障基金使用监
2、督管理条例要求，对医疗保障经办机构建立和落实业务、财务、安全和风险管理等制度的情况进行监督，对协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作进行监督。（二）定点医药机构1 .定点医疗机构根据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法要求，对定点医疗机构执行医保定点协议、落实诊疗规范、遵守医保基金支付限定范围、完善内部管理制度、执行集中采购政策、执行医药价格政策、开展宣传培训等情况进行监督管理，促进定点医疗机构合理诊疗，合理收费。2 .定点零售药店根据零售药店医疗保障定点管理暂行办法要求，对定点药店执行医保定点协议、落实医保支付政策、“进、销、存”记录、处方管理、实名制购药等情况进行监督管理，促进定点
3、零售药店规范药品销售管理和医保费用结算。（三）参保人根据医疗保障基金使用监督管理条例要求，对参保人员医保待遇享受合规情况进行监督管理，严厉打击冒用医保凭证、重复享受待遇、倒买倒卖药品等欺诈骗保问题。（四）医保医师、药师、护士根据XX市医疗保障基金信用管理办法要求，以医保医师、药师、护士的负面信息为重点进行监督管理。三、监管措施（一）全链条谋划用保环节，构建全流程管控机制1 .加强宣传培训，规范基金使用环节。加大政策宣传力度，丰富宣传方式，强化各类用保主体的规范意识，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围；深入组织定点医药机构开展政策学习和规范化培训，持续提高各级医保医师、药师、护士的专业素养
4、和守规自觉，从源头防范化解违规问题发生；加强医疗机构医务人员培训，做好临床使用中选药品的解释引导；督促各定点医药机构进一步强化制度建设，加强医保基金使用内部审查，把好基金使用关口。2 .强化审核稽核，抓牢基金结算环节。坚持以政策法规为依据，以协议约定为框架，以业务规范为抓手，以定点医药机构提供的医药服务行为和参保人员就医购药行为为重点，加强审核稽核。一是开展日常稽核，以定点医药机构政策落实及协议履行情况为重点，制定日常稽核计划，按计划开展相关工作；二是开展专项稽核，针对定点医药机构申报费用审核发现的问题、智能审核发现的疑点、上级交办的事项等开展专项稽核；三是开展重点稽核，根据医保基金风险评估、
5、数据分析、业务运行中的突出问题或事件，实施重点稽核。3 .压实监管责任，守住基金安全底线。抓牢抓实医疗保障事后监管职责，持续保持打击欺诈骗保高压态势，增强违规线索发现能力，提高违规问题处理水平。严格履行行政执法要求，全面落实行政执法三项制度，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、程序合法、处理恰当、材料完备。（二）统筹开展监管工作，推动监管事项全融合1 .推动基金监管与价格巡查融合。进一步优化资源配置和人员调度，将“违规诊疗、违规收费、三假问题”等监管重点与“价格政策落实”等巡查重点进行梳理、筛选和去重，进一步扩充检查清单范围，做到通过一次检查实现基金监管和价格巡查“双覆盖二2 .推动日常稽核与专
6、项检查融合。全盘考虑专项检查的重点和日常稽核的交互点，统筹开展两项工作，避免资源浪费。主动发挥经办机构的数据优势，以日常稽核工作为突破点，深度挖掘各类违规线索，同步开展专项检查。3 .推动政府监管与社会监督融合。进一步完善投诉举报机制，加强案件办理能力，做到“群众有参与，政府有回应”；贯彻落实XX市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则要求，进一步发挥正向激励作用；加大违规典型案例曝光力度，加强舆论引导。（三）加强行政执法力度，落实基金监管全覆盖1 .推行清单化管理。一是制定定点医药机构管理清单,梳理汇总辖区内定点单位基本信息，将辖区内所有定点单位纳入管理范围，保障监督管理无遗漏；二是制定违
7、规问题清单，综合医疗保障行政监管、经办稽核、医药巡查等领域,制定XX区2021年医保检查负面清单，依据清单开展宣传培训、监管检查、自查自纠等活动，努力实现监管检查无死角；三是制定医疗保障信用信息清单，归纳汇总医保领域正面及负面信用信息，动态采集各类医保信用主体信用信息，及时录入对应诚信档案；四是制定基金监管检查清单，依据检查重点，逐次制定对应检查清单，按条目确定责任分工，确保检查工作发挥实效。2 .开展全覆盖检查。一是实现定点零售药店和定点门诊检查全覆盖，调配全局力量，按片区开展检查；二是实现定点医疗机构检查全覆盖，统筹“双随机、一公开”检查、联合监管、专项检查、突击检查等任务要求，逐次制定工
8、作方案，逐步实现定点医疗机构检查全覆盖；三是畅通投诉举报渠道，完善投诉举报案件办理和举报奖励发放机制，实现投诉举报办理率100%。3 .落实行政执法要求。在全覆盖检查的基础上，不断提高行政执法水平，加强行政案件办理能力，严格落实行政执法“三项制度”和案件移交制度，畅通经办稽核移交行政监管、行政执法移交纪检监察或刑事司法渠道。4 .加大信用监管力度。加强对医保信用领域的监督管理,进一步将各项监管检查结果应用到信用管理上。推进落实信用承诺制度，建立电子信用档案，实现信用承诺率100%。严格对照XX市医疗保障信用主体信用评分标准，开展失信扣分和信用认定，对认定为一般失信的，依法进行公示，情节严重的，
9、依法依规实施惩戒，实现信用监管处理率100%。5 .发挥派驻监管效能。建立健全派驻监管机制，完善工作流程，提高派驻工作质效。提高派驻人员专业素养，强化违规问题发掘能力、反应能力和处理能力。充分发挥靠前监管的优势，加强宣传医疗保障基金使用监督管理条例，及时防范化解违规用保风险。四、监管计划一季度：承前启后，稳步推进基金监管全覆盖。一月份：全面总结2021年基金监管工作开展情况，组织定点医疗机构会议；完善派驻监管机制，常态化开展派驻监管工作；梳理2021年遗留问题，按程序办结。二月份：梳理XX区定点医药机构分布情况，制定2022年度定点医疗机构管理清单；开展信用承诺归集工作，建立定点医药机构信用档
10、案；开展“定点医疗机构治理回头看三月份：组织监管业务培训I,强化监管人员业务能力；统筹稽核、价格巡查、信用承诺等工作内容，按照“双随机、一公开”的原则，分组开展定点零售药店和定点门诊全覆盖检查。二季度：加强宣传，保持基金监管高压态势。四月份：开展集中宣传月活动，解读并培训医保基金监管相关法律法规和政策规定；主动曝光已查实的欺诈骗保典型案例，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。五月份：依托智能监控系统，开展联合监管检查暨医养结合医疗机构专项检查；抽取部分定点零售药店、定点门诊医疗机构以及一级医疗机构开展突击检查；开展一级医疗机构病案评审、医药价格现场巡查和阳光采购情况督查。六月份：横向对比
11、行政执法、价格巡查和阳光采购等工作开展情况，加快违规问题处理进度，整理相关台账资料，做好半年总结；开展乡镇卫计中心阳光采购自查工作，抽查部分卫计中心相关工作开展情况。三季度：多措并举，深入开展监管检查活动。七月份：组织开展定点医疗机构自查自纠活动，综合各家自查情况和智能监控系统反馈数据，开展抽查；开展一级医疗机构病案评审、医药价格现场巡查和阳光采购情况督查。八月份：组织开展医疗救助资金专项检查；开展一级医疗机构病案评审、医药价格现场巡查和阳光采购情况督查。九月份：根据市级统一部署，开展县区交叉检查；针对重点机构、重点人群、重点问题开展排查，确保实现基金监管全覆盖；开展一级医疗机构病案评审、医药
12、价格现场巡查和阳光采购情况督查。四季度：查漏补缺，巩固全年监管工作成果。十月份：排查全年监管工作进度，开展“清零行动”，实现基金监管、经办稽核、价格巡查、阳光采购督查等违规问题查处“清零”。十一月份：对照全年工作方案和市级考核指标，查漏补缺，重点提高弱项指标；督促医疗机构做好价格巡查和阳光采购督查问题整改工作。十二月份：对全年工作完成情况开展总结，加强结果运用；对全年检查整改情况开展“回头看”，督促医药机构强化整改力度，提高整改效果。五、工作要求（一）压实责任，形成工作合力。领导小组要加强统筹协调，及时通报进度，推动监管工作向纵深开展。各科室、中心要强化责任意识，密切配合，协同作战，发挥团队作用，营造“心往一处想，劲往一处使”的工作氛围，形成多方联动、上下协同、齐抓共管的强大合力，将存在的问题找出来、查清楚、处到位。（二）剖析总结，建立长效机制。对发现的问题要认真剖析，追本溯源，从源头处着手治理，不断完善医保基金管理机制，实现举一反三，堵塞漏洞。按序时开展工作总结,结合工作实际和部门职责，分析基金监管新形势，梳理基金监管面临的新问题，探索推出基金监管新举措，形成切实可行的长效监管工作机制。（三）严于律己，勇于履职担当。坚持廉洁自律，守牢法纪红线，自觉遵守工作纪律。勇于担当，坚持把保障医保基金运行和使用安全作为首要任务，全力组织好检查工作,严厉打击欺诈骗保，严肃处理违规问题。
