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XX市XX区人民医院术前准备单姓名：性别：_年龄：科室：床号：住院号：手术日期:内容执行者/核对者执行时间核对者核对时间一、患者身份核对：1、拟实施手术名称：2、手术患者身份标识（手腕带）无口有口3、手术部位标记无口有口4、既往病史无口有口：（糖尿病口高血压口心脏病口精神神经疾病其他）二、术前准备1、术前健康教育2、手术部位皮肤准备无口有口3、胃肠道准备禁食口禁饮口4、留置尿管有口无口5、留置胃管有口无口6、术前用药7、药物过敏试验（PG口普X卡因其他）8、查对知情同意书签署情况（手术同意书麻醉同意书口输血同意书其他知情同意书口）9、查对相关检查结果（血型口配血口交叉配血报告单口血常规口凝血五项口输血前八项口心电图口）10、皮肤情况：（无皮肤破损口有口具体部位：）Ik外周静脉输液通道口中心静脉输液通道无口有口部位：12、上止血带肢体：无口有口部位及时间：13、术前已植入物：无口有口名称：部位14术前生命体征已测量并记录：有口无口15月经有口无口16、患者随身物品妥善保管：首饰/手表口假牙口隐形眼镜助听器口其他口三、带入手术室物品1、病历口2、药品名称与数量：3、X-Ray片口CT片口MR片口4、其他术前患者交接签名：病房护士签名：手术室护士签名:年月日时分
