医院科室制度汇编.docx

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1、心内科工作制度1.心内科在科主任领导下，由护士长负责管理，各级医师和护士必须给予必要的协助。2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，避免噪声,任何人不得在病房内大声喧哗。3、保持病房环境清洁卫生，空气XX,每天定时通阳口空气消毒。4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病区内打手机、用餐。5、病房床单位及患者物品摆放整齐、规范，贵重物品严格交接班。患者在住院期间必须穿着病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6、所有与医疗、护理有关的仪器设备和急救仪器、物品、药品、一次性用物应放置在固定位置，使用后及时物归原处，定时进行保养、维修和补充，保证使用完好率100%。7、各级医护人员要特别警惕各种报警信号

2、，听到报警必须立即检查，迅速采取措施进行处理，及时消除报警。8、护士的工作地点就在护士站与患者床旁，除工作需要,一般不允许离开工作地点。9、值班医师值班期间不允许离开病房，医护人员每天查房2次。10、根据手卫生要求做好手部清洁和消毒，患者使用的仪器和物品要专人专用。11、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。12、护士必须严格执行床旁交接班，接班护士确认无问题后，交班护士方可离开。13、与医疗无关的人员限制出入,科室公示家属探视制度。14、定期召开患者或家属座谈会，进行健康宣教,并听取意见改进工作。15、全科医护人员应随时保持联络通畅以应

3、付紧急情况，任何实收都要以病房工作为先。16、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。心内科抢救制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任及护士长负责指挥和组织，科主任或护士长不在时，由值班医师和护理值班人员负责。参加抢救的人员应有高度的责任心，全力以赴，紧密配合。医师未到之前，护士要守候在患者床旁，根据病情及时给与相应的处理,如吸氧、吸痰、建立静脉通道、呼吸机辅助通气、胸外心脏按压等，并版记录。对疑难病例或重大抢救，应立即向上级医师和有关部门领导报告，组织会诊。凡涉及法律纠纷，应立即报告科主任和上级有关领导。2、明确

4、抢救的基本程序。抢救一般可分为三个基本阶段，即维持基本生命阶段、进一步复苏阶段和长程生命支持阶段，根据各阶段的重点进行抢救工作的安排，有预见性地采取各项护理措施，并做好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。3、抢救患者需专人守护，要求做到观察细致、处理及时、记录准确完成、交接班详细。4、严格执行交接班制度及查对制度，三班有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。护理人员执行口头医嘱时应复诵1遍，经医师确认，第二人核对后方可执行，并将用后的空安能保留，待抢救工作结束后，经2人核对，补全医嘱方可弃去。5、各种抢救器械、物品和药品要力求齐备，定人保管，定好位置，定量储存。用后及时清理、消毒、补充、

5、物归原处，以备再用。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。6、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。7、抢救结束后，认真做好抢救记录及登记工作，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。心内科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。1 .新入院患者1.1 心内科病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫健委病历书写基本要求。1.2 病历内容记录应包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检食化

6、验检食特殊检食小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。13客观如实反映病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2 .转科记录要求与医院统一要求相同。3 .出院记录和死亡记录均按医院要求完成。4 .病历书写时限要求与医院要求一致。内科入院患者首次主治医师查房记录原则上在24小时内完成，主任首次查房记录在48小时内完成。心内科会诊制度1 .凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请专科会诊或多

7、科会诊。2 .原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3 .科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。4 .院内多科会诊:由科主任或当时主持诊疗的主治医师提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由心内科主治医师主持，必、要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5 .院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经心内科科主任、医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。6 .科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做

8、好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。心内科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。7 .心内科应邀院内科间会诊应由具有专业资格的主治医师或高年资住院医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。8 .其他情况参照医院会诊制度。心内科医师值班制度1心内科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：执业医师独立值班，未取得执业医师资格者在上级医师指导下进行诊疗活动。1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成

9、医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意财口治疗方案。1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：1.2.1 由取得执业医师资格及重症医学资质的高年资住院医师或主治医师承担。实行科住院制度。1.2.2 值班期间不允许擅自离开病房，因故离开时必需交待去向，确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.3 负责

10、协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.4 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责心内科患者的收治。13三线值班医师：1.3.1由科室主任或副主任承担，值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应能立即赶到病房或立即与病房取得电话联系。13.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示;即。2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3科主任根据科室实际情况，制定及实施心内科值班医师资格许

11、可与授权制度。4心内科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。心内科医嘱制度1 .具有执业资格的心内科医师具有下达医嘱的权限。2 .按照医院统一要求进行下达医嘱工作。要求正确识别患者，准确录入医嘱时间及执行方式。医嘱意义要明确，不得随意修改。3 .医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4 .如取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明取消字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用mDCh,只能下达停止医嘱。5 .医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延朗行。6 .医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生

12、下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，如实记录，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7 .电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8 .严格执行不同级别医师的医嘱权限。心内科知情同意书制度1在心内科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2心内科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善，及时修订。知情系列

13、医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。23家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3紧急避险时,以维持病人生命安全为原则：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于特殊原因不能在

14、签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。33为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知，除非患者或其授权家属已提前签署拒绝抢救同意书。4知情同意书一旦签署，具有法律效力，必须妥善保存，切勿丢失。手术病人由其他科转入心内科后的交接制度心内科医生、护士应与病人所在原科室医务人员及麻醉人员交接，全面了解病人的情况，包括：1 .一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2 .麻醉前状态：2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏

15、史。2.2 心脏功能检查异常情况、月砌能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。23病人对术前药的反应及监护导管置入情况。3麻醉情况：3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。33麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4 目前输注的药物和剂量、术中最新的实验室检查结果等。3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1 所施手术及术中遇到的问题。

16、4.2 术后应特别注意观察的问题。43预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。心内科患者的初始评估制度应该对所有进入心内科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。1 一般观察：1.1 根据心肺复苏CAB原则迅速确认循环状态、气道通畅和判断通气。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管及其他各引流管通畅并正常工作。13确认心内科所有的蜡户仪已校对并正确连接。2循环系统：2.1 检查心率和心律：ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。2.2 评价体循环：匕蹶动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压。热稀释法测定心输出

17、量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。3呼吸系统：3.1 确认呼吸机已连接和正确调整。3.2 检查气管插管的位置和气囊容量。33接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。3.4 确认胸引管开放并引流。3.5 如在心内科开始机械通气,初始吸入氧浓度为60-100%,以后根据动脉血气?口胸片结果进行调整。3.6 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。4检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流性状及量。5中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6肾脏系统：6.1 24小时尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋

18、白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8皮肤：受压部位有无皮肤损害。9体温：9.1 测定中心体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于35,用复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。10完成APACHEn评分和/或G1.asgoW昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。心内科患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全,特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价,并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的,并由上级

19、医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，必要时使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可2转运前协调与沟通2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3转运时人员要求3.1根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，要求至少是熟练掌握心内科技能的医生、护士。4转运设备及药物准备4.1 设备需要:4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。4.4 药物需要

20、：4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。511s转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在,检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。53需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6转运时注意事项6.1 密切监测心内科患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意夕微伤。心内科患者入住处理基本

21、流程心内科患者转出交接流程心内科患者经上级医师综合评估可转出或拒绝于心内科继续治疗联系其他专科病房通知患者家属目前病情适宜转出 拒绝于心内科继续治疗者签署拒绝继续治疗同意书通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学资料班/值班医师书写心内科转出记录或转科记录 护士/医师护送患者至相关病房 与接受科室医护做好交接，交代注意事项。心内科病房护理管理制度1.心内科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2 .心内科护理人员严格遵守各项规章制度砌行各项医疗护理操作常规。3 .心内科护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4 .各种医

22、疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5 .危重症病人护理措施到位,杜绝差错隐患，确保病人安全。6 .做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7 .心内科仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8 .心内科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出心内科。9 .心内科护理人员衣着统一规范，严格控制三库室人员的出入。10 .及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。心内科护理工作制度1.心内科护理工作基本要求1.1 严密观察病情变化,随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量。1.2 有完整的特护

23、记录，详实记录患者的病情变化。13重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。2.心内科护理交接班基本要求2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。23交班内容及要求：23.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。23.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。23.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。3 .心内科护理查对制度基本要求3.1 对无法有效沟通的病人应使用腕带作为患者的识别标志，腕带填

24、入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2 对用药严格执行三查七对制度。33给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4 医嘱需由二人核对后方可执行,记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时,下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安甑，以便查对。4 .心内科患者转科（院）基本要求4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风睑，取得家属同意并签字后

25、，方可进行转科（院）事宜。4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5 备妥病历记录、各种检杳胶片、有关药品和病人的物品准备移交。4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2根据病人病情危重程度,安排医师

26、护师陪同。43转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4.4到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交燃ff,由交、接双方填写交接记录。5 .心内科病人外出检查基本要求5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。53根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4 在离开心内科前认真核对工作,包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误,与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，

27、注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7 检查完毕返回心内科后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6 .护理告知制度6.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。6.2 特殊诊断方法、治演施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。6.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题,如副作用,可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。6.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。7 .心内科护士紧急替代7.1 科内备好护理人员联络网，每名

28、护士休息期间做好随时备班准备。7.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。73如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。7.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。医院感染管理制度由于心内科病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而心内科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1 .工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2 .人员要求：心内科医护人员具有较强的预防感染的理念，了胸口掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各

29、种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。23在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3 .空气净化及环境消毒3.1 心内科监护病房符合洁净护理单元1n级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。4 .设备用物消毒4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸

30、氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗,后晾干备用。4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75%酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5 .床上用品终末消毒5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2 心内科病房使用的清1吉用具，如墩布

31、、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6 .微生物监测6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 心内科病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7 .对被发现有可疑传染病患者时，消毒隔离应做到：7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态7.2 戴双层橡胶手套。73正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.4 单

32、位隔离,一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg1.溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明隔离；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内,双层结扎,注明“隔离及数量。8 .医院畸监控有重点部位医院感狰旨标：8.1 呼吸机相关性肺炎。8.2 血管内导管所致血行感染。83留置导尿管所致尿路感染。8.4 血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染。预防重点部位医院感染的制度1 .呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机,尽量采用无创通气的措施。1.2 有人工机械通

33、气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。13对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合呼吸机相关囹市炎诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗,72小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2 .血管内导管所致血行感染2.1 严

34、格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。23应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查,在符合血管内导管所致血行感染诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

35、3 .留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。33插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱中洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合留置导尿管所

36、致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4 .血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关蛛4.1 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。43血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录4.5 有完整的血液

37、净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7 有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1 .诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2 .医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定,每项

38、具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3 .由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。33应当结合操作者的理论水XX实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。4 .诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降氐其进行操作的权力。4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。4.2 经质量评

39、价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。43在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5 .通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检杳术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Se1.d1nger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目

40、等。为病人提供非医疗技术方面的服务制度1 .收住心内科的患者符合入住心内科收住指征。2 .病人的诊疗知情同意权得到保障。3 .出心内科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4 .心内科患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5 .病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6 .为清醒的病人提供心理方面的护珊艮务。7 .非清醒患者的隐私得到尊重。8 .主动敛口患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9 .敛口患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。10 .及时向患者家属告知患者确切病情,并给予他们支持和安慰,适时是供接近患者的机会。心内科的收治范

41、围1 .急性、可逆、已经危及生命的心血管器官功能不全，经过心内科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2 .存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过心内科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3 .在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过心内科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 .慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从心内科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是心内科的收治范围。5 .优先获得心内科诊疗，是当心内科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合,1的患者要比符合2、3的患者优先获得内科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度

42、和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。6 .各医院可根据上达要求，结合本院心内科资源情况制定具体实施细则。心内科患者转出制度1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2 .心内科患者应经心内科上级医师杳房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3 .患者转入心内科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4 .对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时,如病情不允许，须详细的病情及风睑，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。5 .因基础疾病的不可逆或植物状态学的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非

43、医疗原因在心内科住院的患者，也应转出心内科。心内科患者安全管理制度1、护理人员应全面了解患者病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的防范措施。2、严格执行各项查对制度，每日核对所有医嘱，发现疑问立即向有关医师反馈。未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师采取补救或抢救措施。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。3、加强对昏迷及意识不清患者的管理，24小时内必须有专人陪护，躁动不安者应使用床档或四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生。4、对有精神症状的患者应安置在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以免

44、自杀或伤及他人。5、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医师、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。6、严格执行分级护理制度。7、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。8、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时直不安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理。9、加强急救物品，药品，器械。设备的管理。时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。心内科抢救物品管理制度1抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。3抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存

45、放处。4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。6严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。心内科护理记录书写规范1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。2文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。5记录内容：5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等

46、情况。53详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。6生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。5.3 特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8抢救后六小时内完成护理记录。9专科观察记录按科内统一规定记录。心内科仪器管理制度1、心内科患者需要各种仪器调节和监测机体各项生理功能及病情变化，因此，必须正确使用和维护仪器的正常性能。2、贵重仪器和物资由护士长或其指定的专人负责保管，建立定期检查及维修登记制度，注意定点放置，定量存放，定期清点，定时保养和维修，并作好相关记录。3、正确调试和检查仪器，设备，使其处于良好的备用状态，如有故障应尽快告知专业维修人员，由专门

47、的技术人员负责调试，维修及保养。4、护士应熟练掌握各种仪器设备的使用，能设定各种常用参数。5、监护仪，呼吸机，血气分析仪,微量输液泵，注射泵使用后由护理人员按规定清洁消毒处理，使其保持良好的备用状态。6、使用前详细阅读说明书，认真检查仪器的性能，仔细核对各相关参数。7、心内科贵重仪器设备一般不外借，以免影响危重患者的使用。心内科探视制度1、由于心内科的特殊性，原则上取消陪伴并减少探视，但为满足患者的心理需求，保证患者家属对各项治疗护理措施的知情权，应根据具体情况每天安排一定的探视时间。2、家属进入心内科应遵守科室管理规定，保持病房内整洁安静，必须听从医护人员的指导,不可翻阅病历，禁止使用手机，患者的贵重物品由家属自行保管，探视时间每日16:00至16:30.如有改动提前1天通知家属。3、对于需要严格隔离的患者，不能进行