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工程名称日期年月曰致（项目监理机构）:根据第（）号设计变更通知单/工程变更洽商记录，申请费用如下表，请审核。项目名称变更前变更后工程款增（）减（-）工程量单价合价工程量单价合价施工单位名称：施工单位项目负责人（签字）：年月日专业监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）:总监理工程师（签字）：年月日审批意见：建设单位（盖章）项目负责人（签字）:年月日资料编号本表由施工单位填写，监理单位签署审批意见。工程变更费用报审表C1-12
