《X医院医疗风险管理方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《X医院医疗风险管理方案.docx（8页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、X市X区人民医院医疗风险管理方案为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，持续改进医院管理及医疗质量，特制订本方案。1.指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。2.医疗风险管理制度1 .1院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任是科室风险管理工作的第一责任人，承担所属科室的医疗风险管理责任。2 .2医院各科室员工均有义务发现并提出全院、科室和岗位工作
2、中的各种医疗风险隐患，努力规避、控制风险，及时上报隐患，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。2.3医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，实行院科两级管理；定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、发生概率、危害、原因等进行灾害脆弱性分析，制定有效对策、组织实施，并进行效果评价，落实持续改进措施，常态化开展风险预防和控制工作。2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的
3、医疗风险。2. 6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医教科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。3. 7分管院长定期对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实
4、际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。4. 8医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。3.医疗风险预警标准（以下情况应当预警）3.1 危重病人抢救及高风险病人。3. 2急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3. 3输液、药物使用异常反应的。3. 4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。3. 5对
5、于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。3. 6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。3. 7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。3. 8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。3. 9对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。5. 10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。3.11对患方认为服务态度不好，使用刺激
6、性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。4.医疗风险识别方法4. 1医疗风险分类4. 1.1管理风险4. 1.1.1诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。4. 1.1.2执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。4. 1.1.3开展新技术（项目）风险。4. 1.2诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面：4. 1.2.1错误诊断6. 1.2.2延误诊断7. 1.2.3遗漏诊断7.1. 2.4颠倒主次诊断4.1.2.5以症状体征代替诊断或不写诊断。4.1.3检查治疗风险4.1.3.1
7、选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）4.1.3.2并发症。4.1.3.3输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）4.1.3.4过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）4.1.3.5滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）4.1.4医护人员自身风险4.1.4.1超常门诊量。4. 1.4.2三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。4.1. 4.3助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。4.1.4.4知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加
8、院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。4.1.4.5人身安全保隙。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔椅子、砸砖头。4.2规避风险的措施4.2.1增强风险意识，立足防范为主4.2.1.1岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。4.2.1.2落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。4.2.1.3会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。4.2.1.4医疗文件书写规定。要求内容详实，字
9、迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。4.2.2监控环节质量，侧重风险点4.2.2.1风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。4.2.2.2坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。4.2.2.3及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理,常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。4.2.2.4急救药品齐备，人员设备在位，状态良好4 .3环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。5 .医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能
10、发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医教科（病房科室）备案，必要时报分管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷,相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医教科（病房科室）。6 .医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医教科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。7 .医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗
11、风险，由医教科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。附件2：X市X区人民医院医疗质量关键环节管理标准与措施1 .危急重患者质量管理标准与措施1.1 标准：1.1.1.危急重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。1.1. 2病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。1.1. 3会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在W10分钟到达现场。1.1.4门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。1.1. 5紧急手术符合医院相关管理规定。1.1.6急救药品物品齐全，设备处于正常状态。1.1 .7执
12、行医院感染相关规定。1.2 措施：1. 2.1严格执行岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救制度、交接班制度等核心制度。1.2. 2为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。1.2.3急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，充分评估外出风险征得患者同意，过程中必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。1. 2.4加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。1.2. 5在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。1.2.6严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要
13、准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。1.2.7严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。1.2.8及时与患方沟通，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得患者或委托人同意，并签署医疗同意书。1.2.9及时完成病历书写和记录。1. 2.10定期检查急救药品物品及时补充完善，使设备处于正常状态。1.1 .11紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分级与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。1.2 .12加强院科两级质量控制，检查
14、和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系，并与绩效工资挂钩。2.围手术期管理标准与措施2.1标准:2. 1.1术前检查齐全，准备完善。2. 1.2大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；完成术前小结。2.1.3择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。2.1.4麻醉师术前必须查看病员，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访视。2.1.5术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。2.1.6手术人员安排按照手术分级管理要求执行。2.1.7执行
15、手术部位标识及手术安全核查。2.1.8病历书写按照病历书写规范要求执行。2.1.9执行医院感染相关规定。2.1.10手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。2.1.11医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。2.2措施：2.2.1严格执行围手术期管理制度。2.2.2择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论、报告审批。2.2.3做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。2.2.4术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。2.2.5严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。2.2.6提前通知手术相关部门做好手术相关准备。2.2.7
16、手术过程严格执行手术操作规范。2.2.8麻醉师必须进行麻醉访视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。2.2.9严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。2.2.10严格手术器械管理，术前术后清点无误。2.2.11严格手术安全核查相关规定。2.2.12术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科汇报。2.2.13及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。2.2.14离体组织必须送病检。2.2.15麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。1. 2.1
17、6手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。2. 2.17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。3. 2.18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。4. 2.19加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。3.有创诊疗操作管理标准与措施3. 1标准：3. 1.1操作人员必须具有相应资质。3. 1.2有创诊疗操作项目根据患者病情是必要的、可行的。3.1. 3患者或委托人同意并签字。3.2. 4配备必要的抢救药品和设备。3. 1.5执行医院感染相关规
18、定。3. 1.6医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。3. 2措施：3. 2.1严禁无资质人员操作。3. 2.2充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3. 2.3严格执行诊疗操作规范和常规。5. 2.4认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。6. 2.5操作中严格遵守操作流程及无菌原则。7. 2.6及时完成相关操作记录。3. 2.7操作完成后及时交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。4. 2.8加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。4.输血与药物管理标准与措施4. 1标准：4.1 .1医
19、务人员必须具有相关资质。4.2 .2输血与用药必须严格掌握适应症。4. 1.3患者或委托人同意并签字。4. 1.4药品要严格掌握等级权限。4.1. 5在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。4. 1.6完善输血前各项检查。4.1. 7消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。4. 1.8医疗废物按医疗废物管理条例实施。4. 2措施：4. 2.1严禁无资质人员操作。4. 2.2充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。4. 2.3严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4. 2.4严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。5. 2.5严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。6. 2.6加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
