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1、病历四级质量控制规范1 .目的提高医疗质量，保证医疗安全2 .适应范围全院临床科室3 .内容和要求3.1 一级质控由科室质控小组进行质控，负责本科室的病历质量监控；3.2二级质控由医院行政职能科室（质控科、医务科、护理部）有关人员组长，负责对门诊病历、运行病历等，采取不定期或定期的方式监控、评定。3.3三级质控由医院病案室专职管理人员组成，负责对归档病历的检查。3 .4四级质控由院病历质控小组组成，每季度进行一次归档病历的病历质量评价，把病历书写质量纳入科室目标管理责任制考评内容，进行量化管理。4 .质量控制的内容4.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重
2、要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院住院医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。4 .2普通患者入院后，主管医师应在30分钟内查看患者、询问病史和开具医嘱，8小时内书定首次病程记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5 .3新入院患者，24小时内应有主治医师以上职称医师现查房记录，一般患者每周应有1次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。6 .4病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时
3、记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。新入院病人前3天，每天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。7 .5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院影像资料或病理资料，如需依诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。8 .出院病历一般应在患者出院后5个工作日内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。9 .加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应时医护人员护送或在病案室专人得印。10 加强支行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。11 每季度抽查一次术前准备病历和麻醉会诊记录、不定期抽查入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量），各类检查结果均入科室目标管理责任制考核；违反书写规定的将按医院关于医疗质量控制违规处理的相关规定处罚。
