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1、院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质量管理组织（-）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成。二、诊疗质量监督管理的主式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控I、每月监控：每月一次，由医务科、质控科、医院感染管理科等科室进行监控,监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监
2、控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗安全（不良）事件进行监控；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、
3、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。7、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）每月通报：对在诊疗质量监督检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题通过纸质材料通报，违反相关制度的按规定执行处罚。（三）每季度医院质量管理委员会进行综合绩效考核评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果对存在问题及时反馈整改，并与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
