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1、医院感染管理质量考核标准(临床科室)(总分100分)检查项目分值检查标准考核细则(一)院感小组履责10分1.科室成员履行感控职责,感染管理小组配合院感工作,负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分,工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2.建立科室院感管理文档,科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3.科内每月按时按质完成自查,对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。(二)院感知识培训10分L科内组织感染知识学习,有记录。每月少于1次学习记录扣2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分,
2、科室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识(考试或者提问)提问相关知识,未回答或回答不完整扣3T分。考试及格率不达80%扣3分(三)无菌操作与无菌物品管理10分根据各科室特点落实无菌技术操作现场查看一项不符合要求扣1-2分L进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩。2.正确使用无菌持物钳,无菌容器、无菌物品。3.无菌物品及非无菌物品分区存放、有标识,无过期物品。4.一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。5.一次性无菌医疗用品一次性使用。6.无菌物品开启注明开启时间,打开后使用时间(24小时7.药物现用现配,抽出的药液超过2小时不得使用;8.启封抽吸的各种溶媒注明开启时间,开启24小时内使用,溶
3、媒瓶上不得插针头与外界相通。(四)消毒灭菌10分根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看一项不符合要求扣1-2分L进入人体无菌组织的高度危险性物品,使用前必须达到灭菌。2.接触完整粘膜的中度危险性物品,使用前必须达到消毒3.接触正常皮肤的低度危险性物品,宜低水平消毒或做清洁处理4.耐湿热的物品首选高温高压灭菌。5.中医诊疗器械器具按要求消毒或灭菌6.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间,有效期内使用,瓶盖严密。7.各种消毒登记齐全。(五)重要部位L落实医院内肺炎的预防控制措施:安置昏迷病人于避免误吸的体位,口腔护理,卧床病人翻身拍背等。现场查看相关预防干预措施落实不到位1人次扣2分。2.落实导尿管所致
4、尿路感染的预防控制措施:行尿道口护理,不膀胱冲洗,及时拔管等3.落实导管所致血流感染的预防控制措施:无菌操作,穿感染控制10分刺部位及三通无污染等。4.落实手术切口感染的预防控制措施:正确备皮,术前半小时使用抗菌药物,术中保暖,正确换药等。5.落实皮肤软组织感染的预防控制措施:衣被清洁,预防褥疮等。(六)感染病例监测及送检10分1.医院感染病例经治医生填卡24小时内报院感办,发现3例同种医院感染病例立即上报。感染病例漏报1例扣2分,院感暴发不上报不得分。2.感染病例正确采集标本送细菌学检验,微生物标本送检率30%。送检率V30%每下降10%扣0.5分(七)消毒灭菌检测10分1.按要求进行空气消
5、毒,紫外线灯管清洁无尘;配合院感办进行空气消毒效果监测,空气检测达标未执行扣2分,不符合标准扣2分2.科室物表按要求清洁消毒,物体表面检测达标现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒1次扣2分;不符合标准扣2分3.医务人员手检测达标不符合标准扣2分(八)手卫生与职业防护10分1.科室手卫生设施完好,洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分2.洗手液首选一次性瓶装产品。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4.掌握并执行六步洗手法,外科洗手符合要求未掌握六步洗手法1人次扣2分5.掌握洗手指征并按要求执行,手卫生依从性好。提问洗手及手消毒指征回答不全1人次扣1分,依
6、从性不好1人次扣2分6.工作人员工作中自觉实施标准预防。发现职业防护不到位1人次扣2分。7.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理8.发生意外职业暴露,按程序处理、上报。针刺伤未上报1人次扣2分。(九)清洁、隔离、耐药菌管理10分L科室整洁无卫生死角。抹布、拖把分区使用,保持干燥。不合要求发现一次扣1分2.床单元保持清洁,每日湿式扫床,定期更换床单。3.病人出院后做好终末消毒o4.隔离病人有隔离标识,按病种实施合适的隔离措施。5.耐药菌感染者各项消毒隔离措施落实6.冰箱清洁,无过期、污染物品,不得存放私人物品.(十)医疗废物处置10分1.医疗废物与生活垃圾分开,不得混放医疗废物与生活垃圾混放不得分2.医疗废物按要求分类放置。医疗废物分类不正确1次扣1分;3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣0.5分,共2分扣完为止。