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1、口腔种植术（口腔种植术手术ICD-9-CM-3编码:23.5,23.6）质控查检表患者姓名门诊号就诊科室主管医师质控内容质控时间：Orr手术前评估缺牙间隙可：口是口否粘膜状况可：口是口否全身健康状况可：口是口否OIT-2:治疗前诊断是否明确诊断：口是口否Orr-3:手术前影像学检查水平向骨量充足：口是口否垂直向骨量充足：口是口否临近重要解剖结构：口是口否0IT-4:手术适应症简单种植牙适应症：口是口否复杂种植牙适应症：口是口否0IT-5:围手术期抗菌素使用情况是否预防性应用：口是口否抗菌药物选择是否合理：口是口否抗菌药物用药时机是否合理：口是口否抗菌药物用药时限是否合理：口是口否OlT-6:手
2、术并发症是否有：口是口否手术后并发症：麻醉并发症口肿胀疼痛口邻牙损伤口感染口局部一时性或永久性麻木口出血口局部皮下淤血或变色口上颌窦粘膜穿孔口种植体脱落口伤口裂开口0IT-7:种植品质信息及植骨材料等其他高值耗材记入病例情况种植体信息记录：口是口否植骨：口是口否Orr8:术后进行口腔健康教育：口是口否Orr-9:手术后影像学检查结果：口是口否签名：相关解释：1、缺牙间隙：近远中向5mm合龈向24mm2、粘膜状况：无红肿，无溃疡。3、全身健康状况：参考牙拔除术适应症。4、简单种植牙适应症：单颗牙种植，且不植骨病例。5、围手术期抗菌素使用：术前半小时口服一次，广谱抗菌素及非留体类抗炎药。6、手术后影像学检查标准:种植体与术前设计近远中向，及水平向偏差W0.5mm,未累及重要解剖结构。
