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1、4.5.6.3-运用PDCA改进出院小结质量（儿科3病区）准确、完善记录病案信息和提高病案质量是减少医院医疗纠纷、提高教学科研、提高医院经营管理、促进医院发展的重要前提。出院记录是对患儿住院期间诊疗情况的全面总结，完整的诊疗信息可为患者再次就诊时提供有利的依据。通过检查发现出院记录书写中存在的问题，分析原因，有针对性的监督、指导科室规范书写病历，促进病案质量提高。成立改进小组:略制定改进计划（Plan）1、收集2015年1月1日一2015年4月30日归档病历关于出院小结的记录，统计不规范数据。1月份2月份3月份4月份合计周平次每期均数计分一累百比抽查归档病历数3072393122951153不
2、规范内容出院情况无专科特殊检查32916307.537.0%出院诊断与病案首页、入院记录中的最后诊断不一致15139287.071.6%入院情况无辅助检查结果101461.579.0%入院情况漏写阳性体征060061.586.4%诊治经过内容不全210251.2592.6%诊治经过有拷贝错误102030.7597.5%医师签字不全030030.75100%合计81725318120.25恭础知识不扎实部分人MUt任G不强人员意不实改得落整见到工作忙I：作忙他科疾病难以诊断不熟悉ICD编码管理意识不强不规范无枳极性侦控员科上仔H我保护意识不强2、改善诊断规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案
3、分数采纳负责人对策编号为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F1鼓励在职继续教育46X对2014版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73X2工作繁忙要求科室尽量安排休息40X增加人员27X书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46X不能胜任者调至档案室45X加大奖惩制度39X自我保护意识淡薄加强法律教育46X科室质控员积极性不足增加待遇35X取得科主任支持47X科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45科主任培训35X科主任到上级医院轮训26X职能部门监管不力建立制度X加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处罚力度30X办公室条
4、件差改善办公条件23X信息故障多信息科加强信息维护46X注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50%目标值=现况值一改善值=现况值一(现况值X圈能力)=20.25(20.25X50%)=IO.125例改善前柏拉图实施计划(DO)1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，
5、通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订太和医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果(CheCk)：5月份6月份7月份合计期次周均每平数累计百分比%抽查归档病历数28322518
6、8696不规范内容出院情况无专科特殊检查24393.047.7%出院诊断与病案首页、入院记录中的最后诊断不一致12362.068.2%入院情况无辅助检查结果10232.095.5%入院情况漏写阳性体征10010.33100%诊治经过内容不全00000100%诊治经过有拷贝错误00000100%医师签字不全00000100%合计568197.33监测指标及结果.每周期平均次数一累及百分比改善前后对比87.5改善前数量改善后数量计划的实施并持续改进(ACt)：效果确认目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)X100%=(6.33-20.25)/(10.125-20.25)100%=13.92/10.125X100%=137.5%继续改善对策：(时间2015年8月1日-12月31日，监测时间段)1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核;2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。
