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1、危重病人观察与护理关1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰（单纯低氧血症Pa02W60mHg,PaC02正常或降低）II型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmHg,PaCO250mmHg4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭
2、（后者又称为“尿毒症”）O1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2、肺功能不全3、肝肾功能不全伴凝血障碍4、脑卒中5、严重高血压、糖尿病1、严重创伤所致失血性休克或多发伤2、严重颅脑外伤昏迷3、严重烧伤4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5、重大手术后正确的识别与判断是临床护理首要工作：护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。快速识别、症状识别、体征识别、检验识别快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症1、体温(T)：正常值为3637C；体温超过37。C称为
3、发热，多见于感染。低于35。C称为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏(P)：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR1OO次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短细：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全。3、呼吸(R)：正常1620次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。01、频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：*12次/
4、分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。03、节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生04、声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。05、呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携
5、氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上（CoPD除外）Sa02:95-100%血氧分压血接近60mmHg,氧饱和度90%血氧分压血50unHg,氧饱和度80%血氧分压血40IIg,氧饱和度70%4、血压(BP)：正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg(平均动脉压二舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压梯动脉一SBP80mmlIg;股动脉-sSBP70mmHg;颈动脉一SBP60mmHg5、神志(C)：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分29分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示
6、休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。格拉斯哥昏迷量表13-14分轻度意识障碍,972分中度意识障碍，38分重度意识障碍6、瞳孔(A)：正常直径25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。7、尿量(U)：少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17mlh,见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于IOOnII或12小时无尿者
7、，见于严重休克、急性肾衰竭多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等8、皮肤黏膜(S)：紫给表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血；皮肤弹性差：严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血：说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。9、症状识别A有生命危险的急危重症表现B窒息及呼吸困难，大出血与休克C昏迷D正在发生的死亡睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，
8、夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化05看呼吸：频率、节律、深度、声音06看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变07听声音：自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等Ol呼吸困难(Asphyxia)端坐体位一一立即开放气道一一给予有效吸氧02大出血(Bleeding)快速补液扩容一一建立静脉通路一一立即彻底止血03心悸(Cardiopalmus)舒适
9、卧位一一有效吸氧一一建立静脉通路04昏迷(Coma)开放气道一一有效吸氧一一建立静脉通路05濒死状态(Dying)立即呼救、仰卧位一一尽快徒手心肺复苏一一电击除颤+复苏药物体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道一一保持呼吸道畅通有效吸氧-鼻导管或面罩建立静脉通路一一应通畅可靠纠正水电酸碱失衡一一酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）Ol头位呼吸系统的管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥02侧位主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查
10、等。03尾位负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。01引流管1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量02胃管1、通畅、在位，固定完好。2、掌握鼻饲“五度”：角度一床头抬高30-45。C；温度一鼻饲液温度为38-40。C；速度一喂养速度适中；浓度一按医嘱执行；程度200mlo3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖4、预防并发症防腹泻防便秘03尿管1、通畅、在位，固定完好。2、每日摄入液在200Oml以上，保持尿路畅通，避免感染。3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。07病危有护理计划(1)病危患者有护理计划(2)护理计划完整、详细、客观、体现个性化(3)按护理计划实施护理病08人体位舒适、符合病情(1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)(2)卧位与病情及医嘱相符(3)清醒患者是否舒适
