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1、课程名称外科学授课专业农村医学授课教师项目第十六章乳房疾病课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字-授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1 .急性乳腺炎的病因、病理及预防，2 .乳腺囊性增生病诊断及治疗。能力目标：1 .掌握急性乳腺炎的临床表现、诊断、治疗；2 .掌握乳腺乳腺囊性增生的临床表现、诊断、治疗。情感态度价值观：1 .通过学习本意内容，进一步理解外科治疗手段的重要性。2 .通过学习乳房疾病的预防，体会疾病预防的重要意义。重点1 .急性乳腺炎的临床表现、诊断、治疗；2 .乳腺囊性增生的临床表现、诊断、治疗。难点1 .急性乳腺炎的
2、病理；2 .乳腺囊性增生的病因、病理、诊断。学法段教方手教学方法：项目教学法、案例教学法、启发式教学法教学手段：讲授、挂图、板书评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】查阅相关资料设计课前预习就下列问题查询资料典型病例1.乳房常见疾病分类与病因2.乳房常见疾病临床表现和辅助检查3.相应处理措施提问相关基础知识回答问题，展示复5分钟习结果，温故知新第一节急性乳腺炎点评、记成绩展示学习目标导入并展示教学内展示病例患者，女，26岁，产后3容倾听周。右乳房肿病、乏力4天来诊。查体：右乳房外上象限红肿，皮温高，展示、讲解学习目标阅读病例有
3、压痛。体温39.4,血白细胞15107L,中性料细胞比例80%。课件展示病例，激发倾听、理解10分钟提出任务学习兴趣任务一、本病的初步诊断及诊断依据是什么？任务二、本病应与哪些疾病相鉴别？任务三、为明确诊断应做哪些有意义的辅助检查？任务四、写出治疗要点。分析任务（一）疾病概要右乳房肿痛、乏力4天来诊。查体：右乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。体温39.4t，血白细胞15XioYL,中性料细胞比例80%。提出本节课要完成了解任务、熟悉情（二）急性乳腺炎是乳腺的急性化的任务、创设情境、境教学过程与内容教师活动学生活动时间分配脓性感染，多见于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇更为多见，常在产后34周发病。
4、1、分析病因(1)乳汁淤积乳汁是细菌理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。(2)细菌入侵乳头破损或皴裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。主要致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。2、临床表现与诊断乳房疼痛、局部红肿、发热，触痛明显。炎症加剧时病人可有寒战、高热、搏动性疼痛、脉搏加快、患侧腋窝淋巴结肿大、触痛，白细胞计数明显增高。完成任务一3、鉴别诊断(1)炎性乳癌(2)乳腺导管扩张症(3)哺乳期外伤性乳房血肿完成任务二4、辅助检查(1)血常规检查：白细胞计数常高于IOXlO9/L,中性粒细胞常可达75%80%(2)患部穿刺抽脓(3)B超检查完成任务三5、治疗一般处理(1)应采用
5、健侧哺乳，患侧应停止哺乳。(2)及时排空乳汁。若感染严重或脓肿引流后并发乳屡，应终止泌乳。(3)早期局部热敷促进炎症消退。启发学生阅读、分析。讲授阅读概念，找出关键词学生听中体会思考、理解、记录要点理解、记录5分钟10分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配(4)炎症加剧期应用抗葡萄球菌药物，如治疗后病情无好转，则应穿刺脓液送细菌培养，选用抗菌素。注：四环素、氨基糖苜类、磺胺药和甲硝哇等药物应避免使用。脓肿形成期处理脓肿形成后，主要治疗措施是及时做脓肿切开引流。(1)为避免损伤乳管而形成乳屡，应作放射状切开。(2)乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。(3)深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形
6、切口，经乳房后间隙引流。(4)脓腔较大时，可在脓腔的最低部位切口做对口引流。完成任务四四、预防(1)保持乳房清洁，防止乳头损伤，避免乳汁淤积。加强孕期卫生宣教，妊娠后期应经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。(2)乳头内陷者可挤捏、提拉乳头。养成定时哺乳、婴儿不含乳头睡觉、哺乳后清洗乳头等良好习惯。(3)发生乳汁淤积时，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。(4)乳头有破损或皴裂时要及时治疗。【小结】对急性乳腺炎病因、临床表现、诊断及鉴别诊断，还有治疗措施进行归纳总结。结合临床疾病，帮助学生理解点评，归纳本节重点思考、推导、理解回顾、整合知识10分钟5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【复习导入】1、乳房
7、疾病中，与月经周期关系密切提出问题回答问题5分钟的是那种疾病？点评、记成绩温故知新2、该种疾病有哪些典型临床表现？【探索新知】第二节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，是妇女多发病。常见于中年妇女。一、病因病理本病与女性激素代谢障碍有关，特别是雌、孕激素比例失调，致使乳腺实质增生过度和复旧不全。本病为乳腺实质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；亦可在腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。二、临床表现主要表现为乳房胀痛和肿块。1、特点是疼痛多具有周期性，与月经周期相关，多在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻
8、或消失，有时整个月经周期都有疼痛。2、部分病人可有劳累、情绪剧烈波动后诱发疼痛或疼痛加重表现。3、可触及不同程度的增厚，局限于部分乳腺或分散于整个乳腺，肿块多呈结节状、颗粒状、条索状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围分界不明显。4、少数病人可有乳头溢液。三、诊断1、根据临床表现以及详细的病史，即可诊断。创设情境、启发引导讲授着重讲解诊断要点结合临床了解任务、熟悉情境倾听、理解倾听、理解10分钟5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配2、本病有可能与乳腺癌同时存在，所以病人应定期复查，如果发现乳房局限性增厚明显、药物治疗效果差，需要做病理活检以明确病变性质、排除乳腺癌。3、铝靶X线乳
9、房摄片，B超检查。四、鉴别诊断1、乳房纤维腺瘤2、乳腺导管扩张症3、乳胶癌五、治疗1 .非手术治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理。包括疏肝理气，调和冲任及调正卵巢功能。常用中药逍遥散39g,每日3次，口服。对局限性增生者应在月经结束后1周至10天内复查。2 .手术治疗经治疗肿块无明显消退，或观察中发现局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并做快速病理检查。如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围增生明显者，可考虑作单纯乳房切除术。如有恶性病变则按乳腺癌处理。【小结】对乳腺囊性增生病病因、临床表现、诊断及鉴别诊断，还有治疗措施进行归纳总结。【作业】课后综合测试举例讲解、
10、板书、并画图进行归纳总结倾听、理解记录回顾、整合知识15分钟5分钟课程名称外科学授课专业农村医学授课教师项目第十六章乳房疾病课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1 .了解乳腺癌的病因、病理及预防。2 .了解乳房检查常用的方法。能力目标：1 .掌握乳腺癌的病理分型、转移途径、临床表现、诊断与分期、治疗和预防。2 .学会乳房检查。情感态度价值观：通过学习本意内容，进一步理解外科治疗手段的重要性。3 .通过学习乳房疾病的预防，体会疾病预防的重要意义。重点乳腺癌的病理、转移途径、临床表现、诊断与分期、治疗
11、和预防。难点1 .乳腺癌的病理、转移途径、临床表现、诊断与分期、治疗和预防。2 .乳房检查学法段物力手教学方法：项目教学法、案例教学法、启发式教学法教学手段：讲授、挂图、板书评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【复习导入】1、乳房肿瘤都有哪些？复习上次课内容导入展示教学目标回顾倾听、理解2分钟2、乳房肿瘤如何进行诊断其良恶性？【探索新知】第三节乳房肿瘤展示病例患者，女，42岁。发现右乳肿块8天，无疼痛发热。体格检查：右乳房外上象限近乳晕区有一3cmX2.5Cfn的肿块，质硬、边界不清、活动度差、无压痛。右腋下可触及一枚1.5CmXICn
12、l质韧淋巴结。相靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。I提出任务任务一、本病的初步诊断及诊断依据是什么？任务二、本病应与哪些疾病相鉴别？任务三、为明确诊断应做哪些有意义的辅助检查？任务四、说出本病治疗原则。分析任务疾病概要1右乳房外上象限近乳晕区有一3cmX2.5cm的肿块，质硬、边界不清、活动度差、无压痛。很明显是个肿瘤，分析是良性还是恶性，引出下面内容：良性的肿瘤乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤是最常见的女性乳房良性肿瘤，高发年龄是2025岁。1.病因本病发生于卵巢功能期，可能与小叶内纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。例举病例，分析任务进行讲解倾听，思考了解3分钟教学过程与内容教
13、师活动学生活动时间分配2.临床表现与诊断（1）好发部位为乳房外上象限，约75%为单发，少数可为多发肿块，讲解倾听、理解记录呈圆形或椭圆形，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，生长缓慢。（2）乳腺B超检查可发现肿块形态规整，边界清晰，边缘光滑整齐，内部回声均质等征象。（3）穿刺活检确诊。3.治疗唯一有效的治疗方法是手术切除。切除肿瘤时应连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜。因有恶变可能，肿块必须常规做病理检查。完成任务一恶性的肿瘤1：乳腺癌结合临床进行举例讲解5分钟乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，多见于4065岁的妇女。（一）病因1 .遗传因素2 .年龄因素3 .环境因素及
14、生活方式4 .相关因素（二）病理分型乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。1 .非浸润性癌2 .早期浸润性癌3 .浸润性特殊癌4 .浸润性非特殊癌（）转移途径1 .直接浸润2 .淋巴转移3 .血运转移（四）临床表现1、早期表现为患侧乳房出现单发、无痛小肿块。肿块质硬，不光滑，讲授、板书要点倾听、记录IO分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配分界不清，活动度差，发生顺序依次为外上象限、乳晕、内上象限等。伴随肿块增大，局部皮肤出现隆起。2、若累及Cooper韧带则可在乳房表面出现“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿侵入输乳管可将乳头牵向肿块方向，进而可使乳头回缩、凹陷；3、若癌细胞堵塞
15、皮下淋巴管，造成淋巴回流障碍，可致真皮水肿出现乳房皮肤橘皮样变。4、乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌而不易推动。癌细胞侵入大片皮肤，可出现多个瘤样结节，甚至融合、延伸至背部及对侧，从而约束胸壁影响呼吸，称“铠甲状癌有时皮肤可破溃形成伴恶臭、出血的溃疡。5、乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动，以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。乳腺癌转移到肺、骨、肝时，可出现相应的临床表现。完成任务二特殊类型乳癌：1 .炎性乳腺癌不多见,恶性程度高、发展迅速、预后差。好发于妊娠期或哺乳期的年轻妇女，早期皮肤炎症样改变，迅速扩展至乳房大部，整个乳房增大、红肿、充血、发
16、热（一般无疼痛）、质硬而无明显肿块，常累及对侧。需与急性乳腺炎鉴别，乳腺炎常伴局部疼痛、发热、白细胞增加和全身不适，抗生素治疗有效。2 .乳头湿疹样乳腺癌（Paget乳头病）少见，恶性程度低、发展慢。乳头有刺痒、灼痛，随后乳头和归纳、明确学习要点结合临床举例倾听、理解5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病人可在乳晕区触及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。PageUp单侧发病最常见，若出现双侧病变，则应倾向于湿疹或接触性皮炎的诊断。（五）辅助检查1、铜靶X线摄片表现为密度增高的肿块影，边界不规则或呈毛刺状，可伴细小密集
17、的钙化点。2 .B超检查常表现为边界不清的低回声团块，后方回声衰减可见明显血流信号。3 .活组织病理检查疑为乳腺癌病人最好收入住院，经充分准备后，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查。若为乳腺癌，则立即行根治术。肿物完整切除病理检查是肿瘤诊断最准确的检查方法。完成任务三（六）诊断与分期诊断1、根据病史、临床表现及辅助检查，大多数乳房肿块可得出诊断。2、体格检查时应注意方法及检查时距月经期的时间，乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化。3、早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等。确定诊断依靠病理检查。分期：国际抗癌协会建议了TNM分期法。记录疾
18、病发展程度及范围，以便制定术后辅助治疗方案，评估治疗效果、判断预后。讲解倾听、理解3分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配(七)鉴别诊断1 .乳房纤维腺瘤2 .乳腺囊性增生病3 .乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)4 .乳腺结核(A)治疗目前公认的治疗模式是以手术为主的综合治疗。1 .手术治疗(1)手术适应证符合TNM分期之0、I、II期以及部分山期而无手术禁忌证的病人。(2)手术禁忌证全身禁忌症：远处转移；一般情况差，恶病质；重要脏器患严重疾病，不能耐受手术；年老体弱不宜手术者。局部病灶的禁忌证：炎性乳腺癌；橘皮样变超过乳房面积1/2；皮肤有卫星结节；病灶固定于胸壁；患侧上肢水肿；胸骨旁证
19、实内乳淋巴结转移；已证实锁骨上淋巴结转移。(3)常用术式乳腺癌根治术：乳腺癌扩大根治术：乳腺癌改良根治术全乳房切除术：保留乳房的乳腺癌切除术：2 .非手术治疗(1)化学疗法乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在乳腺癌治疗中占有重要地位。治疗期以6个疗程为举例讲授结合临床倾听、理解5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配宜。化疗的常见不良反应：骨髓抑制、肝脏毒性、消化道反应、肾脏毒性、脱发以及局部刺激症状。（2）内分泌治疗可尽量恢复性激素平衡，制造不利于原发病或转移癌生长的内环境。雌、孕激素受体（ER、PR）检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据。绝经前主要采用卵巢去势，即切除或X线照
20、射两侧卵巢。可肌内注射雄激素4个月左右或直至出现男性化征。（3）放射治疗重要的辅助性局部治疗。放疗可以减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期病人可以改善症状甚至增加手术机会。但无腋窝淋巴结转移的早期乳癌，术后不必放疗，以免损害病人免疫功能。（4）靶向生物治疗（5）中医中药治疗完成任务四（九）预防一级预防（病因预防）乳癌的病因尚未明确，较难开展。二级预防（诊治预防）普及乳腺癌知识，定期普查，指导成年妇女进行自我乳房检查，尽早发现乳癌，提高乳癌病人生存率。目前认为乳腺铝靶X线摄片是最有效的乳癌筛查手段，B超检查也是有效的筛选手段。讲解各种治疗方法结合临床分析要点倾听
21、理解5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配附：乳房检查检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。一、视诊观是两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。二、触诊应后序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区做全面检查。先查健侧，后查患侧。乳房肿块注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。良性肿瘤的边界清
22、楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。腋窝淋巴结有四组，应依次检查。自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结一将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面触查胸肌组淋巴结一站在病人背后，触摸背阔肌前内侧触查肩胛下组淋巴结。f检查锁骨下及锁骨上淋巴结。三、特殊检查LX线检查（铝靶X线摄片）乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。2.其他影像学检查方法超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。画图讲解放影相关教学视频观察、理解5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配3.活组织病理检查细针穿刺细胞学检查，多
23、数病例可获得较肯定的细胞学诊断对疑为乳腺癌者，应将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查，而不宜做切取活检。【小结】1、回顾学习目标，对学习重点进行小结2、助理医师资格考试相关习题练习【作业】课后综合测试对本节内容进行归纳总结，重点，考点的讲解倾听、回顾记录课后自行完成2分钟课程名称外科学授课专业农村医学授课教师项目第十六章乳房疾病课型实训教学资源模型、病案、相关教学视频授课序号教研组长检查签字-授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1 .乳房疾病的病因、病理及预防，2 .乳房检查的操作。能力目标：1 .掌握相关乳房病症的临床表现、诊断、治疗；2 .
24、掌握乳房检查的方法。情感态度价值观：1 .通过学习本意内容，进一步理解外科治疗手段的重要性。2 .通过学习乳房疾病的预防，体会疾病预防的重要意义。重点1.乳房疾病的临床表现、诊断、治疗；2.乳房检查的方法。难点1.乳房疾病的临床表现、诊断、治疗；2.乳房检查的方法。学法段教方手教学方法：项目教学法、案例教学法、启发式教学法教学手段：讲授、分析病案、视频评价方式课堂提问、回示，。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】查阅相关资料课前预习就下列问题查询资料设计典型病例1 .乳房常见疾病分类与病因2 .乳房常见疾病临床表现和辅助检查3 .相应处理措施提问相关基础知识回答问题，展示
25、复习结果，温故知新5分钟第十六章乳房疾病点评、记成绩展示学习目标展示病例患者，女，26岁，产后3导入并展示教学内容周。右乳房肿痛、乏力4天来诊。查体：右乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。体温39.4,血白细胞15107L,中性料细胞比例80%。病例分析一、本病的初步诊断及诊断依据是什展示、讲解学习目标课件展示病例倾听阅读病例10分钟么？二、本病应与哪些疾病相鉴别？三、为明确诊断应做哪些有意义的辅助检查？分析任务（一）疾病概要右乳房肿痛、乏力4天来诊。查体：右乳房外上象限红肿，分析病例引导学生思考思考5分钟皮温高，有压痛。体温39.4七，血白细温故知新胞15l7L,中性料细胞比例80%o诊断鉴别
26、诊断辅助检查教学过程与内容教师活动学生活动时间分配附：乳房检查检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。一、视诊观翥两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。应系序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区做全面检查。先查健侧，后查患侧。乳房肿块注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。良性肿瘤的边界清楚，活动
27、度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。腋窝淋巴结有四组，应依次检查。自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结一将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面触查胸肌组淋巴结f站在病人背后，触摸背阔肌前内侧触查肩胛下组淋巴结。f检查锁骨下及锁骨上淋巴结。三、特殊检查LX线检查（铜靶X线摄片）乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。2.其他影像学检查方法超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是讲解记录回顾、整合知识5分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配实质性。3.活组织病理检查细针穿刺细胞学检查，多数病例可获得较肯定的细胞学诊断对疑为乳腺癌者，应将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查，而不宜做切取活检。教学视频【小结】对乳腺囊性增生病病因、临床表现、诊断及鉴别诊断，还有治疗措施进行归纳总结。【作业】课后分析病例并写作业上交放影教学视频总结本次教学内容归纳学习要点观看教学视频记忆倾听理解回顾20分钟5分钟
