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1、原发性颅脑损伤的临床表现及护理措施颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者多为锐器或钝器所造成的非火器颅脑开放性损伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类：后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。根据颅脑损伤病理改变的先后分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作等。病理原发性颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型则取决于机械形变发
2、生的部位和严重程度。原发性颅脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍，甚至细胞的死亡。这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性损伤的病理改变。临床表现1. 非火器性颅脑开放伤(1)患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿。亦可引起脑疝征象。(2)开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。2 .火器性颅脑开放伤脑组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生伤口或颅内的继发感染；伤口可出现活跃
3、性的严重外出血，常伴有失血性休克。3 .脑震荡(1)伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。(2)可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动过缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失。(3)清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，成为逆行性遗忘。(4)常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。(5)神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。4 .脑挫裂伤临床表现因致伤因素、损伤的严重程度和损伤部位不同而有所差异。(1)意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，轻者伤后立即昏迷的时间可为数十分钟或数小时，重者可持续数日、数周或更长时间，有时甚至长期昏迷。(2)
4、挫裂伤若未伤及脑功能区，可无明显的神经系统功能障碍的表现；功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野障碍等神经系统阳性体征，同时伴有不同程度脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血，意识不深的患者可因头痛而烦躁不安，伤后可出现呕吐。5 .原发性脑干损伤(1)患者多出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢。(2)中脑损伤患者眼球固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反射消失。(3)脑桥损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向凝视。(4)延髓损伤以呼吸、循环功能紊乱为特点。(5)脑干损伤患者早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，生命体征与自主神经功能紊乱，出现顽固型呃逆或消化道出血。6 .弥漫性轴索损伤病情危重
5、，昏迷时间长、程度深，伤残率和死亡率高。GCS评分低的患者常发生瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等大，单侧散大，光反射消失，同向凝视或眼球分离。辅助检查1.CT可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示出血的位置、大小和形态，对判断引起颅内血肿的原因有重要参考价值。2.伤口检查有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑组织溢出。3.头颅X线片检查X线平片检查包括正位、侧位和创伤部位的切线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。颅骨线形骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。4.MR1对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗死初
6、期及位于颅底、颅顶或颅后窝等处的薄层血肿，MR1.检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急患者。处理原则1.非火器性颅脑开放伤手术清创，有致伤物嵌入者，不可贸然拔除，应在明确检查切口走行后进行清创处理。2 .火器性颅脑开放伤需行颅脑清创术。3 .脑震荡一般无需特殊治疗，伤后密切观察。4 .脑挫裂伤以非手术治疗为主，减轻继发性损害，维持机体内外环境的生理平衡，促进脑组织的功能恢复，预防各种并发症的发生，严密观察有无继发性血肿的发生。5 .原发性脑干损伤合并脑挫裂伤或颅内出血不严重时治疗与脑挫裂伤相同，合并脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，可行开颅手术，切除破碎脑组织，行脑内外减压术。6 .弥漫性轴
7、索损伤目前尚无明确的有效药物和措施，主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。护理评估1.了解受伤过程，如暴力、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐。2 .全身全面检查并结合CT以及MR1.检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估患者损伤后的症状及体征，确定是开放性或闭合性损伤；了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察患者生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分颅脑损伤是原发性还是继发性。了解患者的营养状态、自理能力等。护理诊断/护理问题1
8、.意识障碍与颅脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效与颅脑损伤后的意识模糊有关。3 .营养失调低于机体需要量与颅脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4 .有废用综合征的危险与颅脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5 .潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫的发作。护理目标1 .患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。2 .患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。3 .患者营养状杰能够维持良好。4 .患者未出现因不能活动所引起的并发症。5 .患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够被及时发现和处理。护理措施1.非手术治疗护理措施(1)严密观察生命体征，意识、瞳孔及时
9、发现病情变化。(2)注意病情变化：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的患者仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。(3)颅内压增高的动态观察：颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅内压1.76kPa(180mmH20)时，患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高(收缩压升高)，在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。(4)意识观察：意识改变是颅脑损伤患者最
10、常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷患者通过疼痛刺激(如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等)后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射(吐咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等)的出现。清醒后患者又出现嗜睡一浅昏迷一深昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤患者处于昏迷状态，逐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失，这些征象说明病情在好转。相反，原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理
11、征，则提示病情在恶化。(5)癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆，发作时注意保持呼吸道通畅，保护患者的安全，及时遵医嘱使用抗癫痫药物，并给予患者吸氧，纠正癫痫发作所致的脑缺氧情况，发作后准确记录癫痫发作及持续的时间以及发作类型等。(6)注意观察有无上消化道出血等并发症的发生。(7)早期发现继发性颅内出血和颅内压增高，及时进行手术治疗。(8)早期发现继发脑神经损害，及时处理。(9)保护患者安全对于癫痫和躁动不安的患者，应给予专人护理。在癫痫发作时应注意保护患者。烦躁患者床旁加床栏，适当约束防止患者受伤。(1O)解除呼吸道梗阻，防止误吸。患者置于侧卧位，床旁备吸引器，随时吸出患者呕吐物，口鼻腔分泌
12、物、血块等。立即给患者吸痰。必要时置口咽通气道或行气管插管。注意观察患者的血氧饱和度。(11)高热患者给予物理降温或遵医嘱给予降温药物治疗。(12)药物治疗的护理应用脱水药物的护理：在神经外科脱水治疗中，20%甘露醇为常用的脱水药物，其次为甘油果糖等。由于脱水药物的药理作用及神经外科疾病特点，护士在使用20%甘露醇等脱水药物时需注意如下几点。a.保证输液速度:20%甘露醇能够提高血浆渗透压，形成血管及脑组织之间的渗透压差，导致脑、脑脊液水分进入血管内，从而降低颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5m0s1.,注射100g甘露醇可使200Om1细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄
13、50g。甘露醇注射后1.(20分钟颅内压开始下降，半小时将至最低水平，1小时开始回升，48小时回升到用药前的水平。临床中甘露醇的输注速度以1015m1.m1n为宜。为保证甘露醇的滴速。在输液时选择型号合适的静脉留置针，向患者及家属讲明快速输注的目的，避免家属调整滴速。b.静脉血管的选择：由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者发生静脉炎，使静脉变硬。因而在静脉穿刺时，宜选择较相直的静脉，由于静脉管径及血流因素，可减轻药液对血管壁的刺激，减少静脉炎的发生。e.注意病情观察：由于20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间隙的水分向血管内转移，可引起一过性血压升高，诱发继续出血。另外，甘露醇使血肿以
14、外的组织脱水后，使血肿.脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。在护理过程中，护士密切巡视患者，注意患者的意识、精神状态、血压、脉搏的变化。另外，注意患者是否出现神志淡漠、烦躁不安、尿量减少等症状，警惕水电解质紊乱、肾功能损害等药物不良反应，及时通知医生进行检查及处理。应用激素药物的护理：由于有些糖皮质激素，具有很强的抑制脂质过氧化作用，维持细胞膜与细胞器膜的稳定性，维持细胞内外钙、钠、钾、氯等离子稳态平衡，维持脑组织血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保护神经细胞的有氧代谢，使脑水肿得到改善等功能。针对神经外科患者进行激素治疗时，护士需要严格遵照医嘱给药，给药期间注意
15、有无因应用激素诱发应激性溃疡、感染等不良反应。(13)心理护理：对清醒患者作适当的解释，让患者知道某些症状可随时间的延长而逐渐消失，以清除患者的恐惧心理，对于昏迷患者，应主动安慰家属，稳定家属的情绪。(14)健康宣教轻型患者应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合：瘫痪患者制定具体计划，指导协助肢体功能的锻炼。原发性颅脑损伤有的可留下不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失。对有自觉症状的患者，应与患者及家属及时沟通，给予适当的解释和宽慰，鼓励患者保持乐观情绪，主动参与社交活动。有癫痫发作者不能单独外出，应按医嘱长期定时服用抗癫痫药物。如原有症状加重时应及时就诊。36个月后门诊影
16、像学复查。2 .手术治疗护理措施（1）术前护理措施心理护理：解释手术的必要性、手术方式、注意事项：鼓励患者表达自身感受：教会患者自我放松的方法：针对个体情况进行针对性心理护理：鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。饮食护理：急行手术者应该立即禁食禁饮：择期手术者术前8小时禁食禁饮：饱胃患者应行胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息。术前检查：协助完善相关术前检查：血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能、磁共振、CT等。术前准备:a.交叉配血，以备术中用血；b.进行抗生素皮试，以备术中、术后用药；c.剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员服；d.遵医嘱带入术中用药；e.测生命体征，如有异常或患者发生其他
17、情况，及时与医生进行联系；f.遵医嘱给予术前用药；g准备好病历、CT片、MR1.片等以便带入手术室。与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。（2）术后护理措施全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式，术中情况、切口和引流情况；持续吸氧231.m1n,持续或间断吸氧，能够改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；持续心电监测生命体征。伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有异常应及时通知医生并更换敷料：观察头部体征，有无头痛、呕吐等。饮食护理:术后6小时内禁食禁饮，6小时后遵医嘱更改饮食。各管路观察及护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，尿管按照尿管护理常规进行，一般清醒
18、患者术后第2日可拔出尿管，拔后注意关注患者自行排尿情况。疼痛护理：评估患者疼痛情况.注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断。基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。癫痫的观察和护理。高颅内压的观察及护理。药物治疗护理：同术前药物治疗护理。3 .并发症的处理及护理(1)上消化道出血临床表现：患者胃管内抽出咖啡色胃内容物，患者出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进，重者可有呕血或大量便血，面色苍白，脉搏快速，血压下降等休克征象。处理：严密观察生命体征；遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物：经胃管用冰盐水反复抽吸后注入云南白药等药物止血；必要时行胃肠减压，并做好大量失血的各项
19、抢救准备工作。(2)癫痫的护理：癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆，发作时注意保持呼吸道通畅，保护患者的安全，及时遵医嘱使用抗癫痫药物，并给予患者吸氧，纠正癫痫发作所致的脑缺氧情况，发作后准确记录癫痫发作及持续的时间以及发作类型等。(3)颅内压增高的护理遵医嘱按时测量生命体征，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。患者出现意识障碍加深，呼吸、脉搏减慢，而血压升高等颅内压增高典型表现，经常提示有颅内血肿或急性水肿，应立即通知医生采取处理。(4)肺部感染临床表现：患者常有发热、痰多，血象增高，肺部出现干、湿啰音，胸部X线有助于诊断。处理：鼓励患者咳嗽排痰，协助患者定时翻身、叩背：不能有效地清除呼吸道分泌物的患者，应给予负压抽吸，必要时可行气管插管或气管切开，有利于保持呼吸道通畅：痰液黏稠者可行雾化吸入：加强口腔护理，以免口咽部细菌误吸入下呼吸道造成感染。(5)下肢深静脉血栓临床表现：下肢水肿、浅静脉怒张、患肢胀痛。处理：严密观察肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况；抬高患肢，给患者穿弹力袜或间断使用抗血栓压力泵以促进静脉血回流；一旦发生深静脉血栓，下肢应抬高制动，局部湿热敷，禁止按摩。
