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1、大学学生学籍变动申请表姓名学号学院/书院专业教学班级联系电话家庭联系电话代办人及联系方式学籍变动内容在校口降级（仅限降入低一年级勾选）口跳级（仅限跳入高年级勾选）口转专业（仅限同年级勾选）暂时离校口保留入学资格（仅限未入学或入学未满3个月新生勾选）口休学（仅限暂时离校学生勾选）离校口放弃入学资格（仅限未入学或入学未满3个月新生勾选）口退学返校口恢复入学资格（限已办理保留入学资格的学生勾选）复学（限已办理休学的学生勾选）信息变更口变更姓名变更民族口变更证件号口变更其他信息：一原信息：申请变更为：学籍变动原因（可另附专门说明）申请人本人确认代办人确认（仅限非本人办理时填写）本人确认所填信息属实，特
2、申请以上学籍变动。学生本人签字：年月日提示：非特殊情况不可代办，仅申请暂时离校可代办，代办人仅限直系亲属或校内师生。本人受委托办理以上学籍变动手续，确认以上信息属实，且为申请人真实意图表达，并为此承担相应责任。口本人依照北京理工大学学籍管理规定代为办理。代办人签字：年月日学生家长确认（仅限本科生申请休学/放弃入学资格/退学时填写）接收学院/书院意见（仅限本科生转专业时填写）家长签字：年月日负责人签字：年月日专业学院意见书院意见负责人签字：（盖章）年月日负责人签字：（盖章）年月日校医院意见：（仅限本科生因身体原因申请休学/复学时填写）签字：年月日教务部意见：签字：年月日教务学籍室受理情况：签字：年月日附加材料说明：1、受委托代办的，须附本人签字确认的委托授权书。2、因病申请休学的，请附校医院开具的诊断证明；病愈申请复学的，请附校医院开具的恢复健康诊断证明。3、申请信息变更的，请附公安机关证明、身份证、户口本复印件、档案等能充分支撑变更理由的材料。4、达到退学标准的学生将不能提出休学、降级、转专业等申请。
