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1、患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质力空时间：UM-1:患者术前评估L病情评估与知情同意患者是否有生育要求是否是否有保留子宫意愿口是口否2影像学评估：口腹部超声口经阴道超声MRICT口其他：3 .肌瘤数目：口单发口多发4 .子宫大小：口10周口10-16周口16周口无法确定或记录5 .肌瘤大小：10cm口无法确定或记录6 .肌瘤生长部位：口子宫体口子宫颈口阔韧带口盆腔口其他：7 .子宫肌瘤FIGO分型：口。型口1型口2型口3型口4型口5型口6型口7型口8型8 .是否伴发有全是系统疾病是（口高血压口心脏病口糖尿病脑卒中口慢阻肺）口否UM-2:手术治疗情况L手术治疗符合适应证口是（口手术适应证
2、口宫腔镜手术适应证）口否2 .是否有手术禁忌口是口否3 .是否有术前预处理是口否4 .手术途径选择口经腹口经腹腔镜口经阴道5 .是否有减少术中出血、避免肌瘤播散的措施口是口否6 .是否术中实施其他治疗性操作口是口否7 .是否有子宫肌瘤药物治疗适应证是口否UM-3:预防性抗菌药物使用时机1 .是否使用预防性抗菌药物：口是口否是否治疗性使用抗菌药物：口是口否2 .预防性抗菌药物选择口青霉素类口多西环素类口大环内酯类口第一代或第二代头胞菌素类口嗤诺酮类B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂口碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物口其他3 .使用首剂抗菌药物起始时间：术前30分钟是否4 .术中追加抗菌药物：口
3、手术时间是否N3小时术中出血是否N1500ml5 .术后抗菌药物停止使用时间：小于48小时口是否6 .使用抗菌药物时间使用时间分层：口24小时口48小时口72小时UM-4:输血量1 .术中腹腔内出血量（ml）:2 .是否实施输血：口是口否（是否自体输血口是口否；用血类别口全血口成分血；输血量（ml）:_;是否实施储存式自体输血口是口否）UM-5:术后并发症与再手术情况1 .是否有治疗中/治疗后并发症：口是口否口手术并发症口术后肺栓塞口术后深静脉血栓口术后败血症口术后出血或血肿口伤口裂开口术后24小时猝死口术后呼吸道并发症口术后胜利代谢紊乱手术/操作相关感染口术中异物遗留口麻醉并发症口输注/输血
4、反应口压疮2 .栓塞/聚焦超声消融技术与热疗技术等治疗后并发症：口栓塞治疗后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等口HIFUA治疗并发症，皮肤损伤、发热、水肿、消化道症状、泌尿道症状、腹壁水肿、疼痛、阴道出血或血性分泌物等口宫腔镜手术并发症：灌流液吸收与稀释性低钠血症口药物治疗不良反应口无法确定或记录3.影响程度选择：口按时出院延迟出院口转科继续治疗4.是否再手术口是口否不确定UM-6:住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供告知五要素情况术前健康辅导口是口否术后健康辅导：口是口否履行出院教育与告知五项要素交与患者出院小结副本，并告知出院时风险因素是口否向患者详细交代出院带药事项口是口否
5、告知发生紧急情况时求援救治途径：口是否有详细的出院教育与随访口是否告知何为风险因素与紧急情况是否UM-7:手术切口愈合情况手术切口愈合情况口甲级口乙级口丙级口其他UM-8离院方式住院天数：术后住院天数离院方式：口医嘱离院口医嘱转院口医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院口非医嘱离院UM-9患者对服务的体验与评价一患者术后对服务的体检与评价是口否整体医院评级口9-10分口7-8分口6分以下患者推荐口肯定会推荐这家医院口可能会推荐这家医院口可能或肯定不会推荐这家医院病房、床单元和卫生间清洁度口总是干净经常干净口有时或从不干净医生沟通口总是很好沟通经常很好沟通口有时或从不很好沟通护士沟通口总是很好沟通经常很好沟通口有时或从不很好沟通药师沟通总是很好沟通经常很好沟通口有时或从不很好沟通康复计划口出院后提供了在家康复期间应该做什么信息口只告知计划而无具体信息未告知膳食评价口9-10分口7-8分口6分以下UM-IO住院费用住院总费用：患者自负费用：总药费：抗菌药物费用：一次性耗材费用：签名：
