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1、急诊创伤休克期的液体复苏策略急诊创伤休克的常见类型低容量性休克由于全血量减少引起的休克称为低容量性休克，多见于创伤、烧伤等情况。分布性休克外周血管扩张，血管容量扩大，血液分布的异常，大量血液瘀滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少，因而引起的休克称为分布性休克，也称为血管源性休克。多见于全身炎症反应综合征(SlRS)导致的感染性和非感染性休克，少数见于过敏性和部分创伤性休克。神经源性休克因各类因素引起的血管舒缩调节功能失调，进而引起血液积滞于扩张的血管，周围阻力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤等原因。休克分期根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程
2、一般分为3期。休克早期又称缺血性缺氧期。休克早期儿茶酚胺、血管紧张素、加压素、血栓素A2等体液因子大量释放，导致末梢小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉持续痉挛，使毛细血管前阻力增加，大量真毛细血管关闭，故循环中港湾流量急剧减少。上述变化使血液重新分布，以保证心、脑、肾等重要脏器的血供，具有代偿意义。休克中期又称瘀血缺氧期或失代偿期。此期系小血管管持续收缩，组织明显缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，毛细血管前括约肌开放，大量血液进入毛细血管网，造成微循环瘀血，血管渗透性增加，大量血浆外渗。此外，白细胞在微血管上粘附，微血栓形成，使回心血量明显减少，故血压下降，组织细胞缺氧及器官受损加重。休克
3、晚期又称DlC期。DIC期在毛细血管瘀血的基础上细胞缺氧更甚，血管内皮损伤后胶原暴露，血小板聚集，促发内凝及外凝系统在微血管形成广泛的微血栓，细胞经持久缺氧后胞膜损伤，溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因子的消耗而播散性出血，大量炎症介质、血管抑制物质释放可引起脏器发生严重损害，导致重要器官功能衰竭，此为休克的不可逆阶段，死亡率最高。急诊创伤的最佳抢救时机由于创伤导致大量的快速失血，急性失血性休克病人可快速进入机体失代偿状态，导致急诊创伤休克病人的死亡发生率高，危重创伤病人每延迟30分钟，死亡率可增加3倍。早期的容量复苏是降低急性失血性休克病人死亡率的关键措施。创伤后开始至伤后1小时以内的时间
4、被称为“黄金1小时”，黄金广2小时是世界公认的救治时间，是以创伤发生后以院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间。急诊液体复苏分类延迟控制复苏传统观念认为，在休克早期应尽快给予大量液体，并应用血管活性药物，以尽快恢复血压，即所谓的即刻复苏（目前临床已鲜少应用即刻复苏策略）。但近年来，延迟控制性复苏的观点逐渐被接受，并广泛应用于临床。对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，目前主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。低温复苏轻度低温为32359，中度低温为2832C,重度低温为28以下，极重度低温为25以下。由于低温能降低脑
5、组织氧需要量，抑制的减少和白三烯、自由基的生成，调控神经递质的释放，降低脑水肿和缺血一再灌注损伤，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常，结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施，还可避免寒颤和血液粘稠度增加。但需注意，对于多数急诊创伤病人而言，低温复苏在时间上不允许，很多病人需要立即进入手术室上血或进一步复苏，因此急诊的低温复苏应用较少。小容量复苏小容量液体复苏常用于现场急救或急诊室抢救，可以在数分钟内使循环血容量完全恢复。小容量复苏具有以下几个优点获得血液动力学稳定所需的容量更小，从而节省时间，减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮粘附，优化微循环减少缺血再灌注损伤，改善预后。复苏液
6、体的选择复苏液体通常分为晶体液和胶体液。晶体液又分为等渗液和高渗盐液其中，生理盐水和复方乳酸钠林格氏液是目前最常用的晶体液。晶体液可有效补充血容量，但等张晶体液大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平等。胶体液有白蛋白、左旋糖酢、明胶和羟乙基淀粉、血液和血液代用品使用等渗胶体液也存在一些问题，如需要较大的剂量因此短时间输注困难。另外，对未控制出血的失血性休克病人进行等渗胶体液复苏，可能导致凝血障碍和再出血等问题。高渗盐水+胶体液高渗盐水联合胶体液临床应用较好的弥补了单一使用胶体液或晶体液而存在的问题。如：氯化钠右旋糖酊或经乙基淀粉能得到更快、更长久的复苏效果，而且对
7、血小板计数、凝血酶时间、部分凝血活酶时间无明显影响。血液制品胶体液和晶体液各自的优势和不足。然而不管晶体液还是胶体液，都无法替代血液的作用。在失血性休克早期，就要做好输血前的准备工作，除了输注浓缩红细胞外，血浆及其他血液成分也是必不可少的。输液通道的选择失血性休克病人由于失血过多，血管充盈度极差，皮肤湿冷无弹性，浅静脉穿刺有难度时，可采用中心静脉穿刺置管术。首选股静脉穿刺，其具有穿刺简单、并发症相对较少的优点，但术后护理不易，可在休克纠正后拔除，改为其他部位的深静脉置管或静脉留置针。对于常规静脉穿刺困难的危重病人，骨髓腔输液可作为替代途径，骨髓腔穿刺具有一次穿刺成功率高，操作时间短，不良反应少等优点。对失血性休克病人禁用锁骨下静脉穿刺，因为休克会引起锁骨下静脉收缩而穿刺困难，并且一旦造成出血后难以止血。对创伤病人禁用颈外静脉穿刺，因为不确定是否存在颈椎或脊柱损伤。急诊创伤患者因病情复杂，选择输液通道时要从多方面来考虑，动态观察，调整方案，提高急诊抢救水平。
