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1、护理相关照护作业说明书1 .目的给予病人做好的照护，让他们早日康复。2 .范围适用于全体护理人员。3 .权责对于不同的护理操作给予相应的照护。4 .定义照护是指对于患者进行照顾护理。5 .流程（无）6 .内容6.1 导尿照护作业说明6.1.1 尿道粘膜损伤1. 1.1.1操作者置管前认真评估患者，了解患者有无尿道狭窄、前列腺增生或其他尿道病变，并向患者做耐心解释，消除患者的紧张情绪，取得患者配合。6. 1.1.2选择粗细适宜，质地柔软的导尿管，插管前润滑导尿管前端，尤其是导尿管气囊部分，以减少插管时的摩擦。7. 1.1.3操作时严格执行无菌技术操作规程，手法轻柔，插管速度要慢，切忌强行插管及反
2、复插管。8. 1.1.4对于有尿道病变者，应遵医嘱请专科医生插管，操作过程中护士认真观察患者的反应，如有不适，立即报告医生。9. 1.1.5导尿致尿道粘膜损伤，遵医嘱给予处理。6.1.2尿路感染：6.1.2.1操作者应严格掌握导尿和留置尿管的指征。导尿前后必须清洁洗手或手消毒，严格执行无菌技术操作，所有物品严格灭菌，依标准导尿术执行。6.1.2.2选择适宜的导尿管，引流装置应低于膀胱的位置，防止尿液返流，减少尿路感染的机会。如活动或搬运时，应夹住引流袋；一旦能引流时应立即关闭。6.1.2.3避免长期留置导尿管，病情允许时、导尿管应及早拔除。对需要长期留置导尿管的患者，应定时夹闭、开放导尿管，以
3、训练膀胱的功能。6.1.2.4维持密闭无菌的引流系统，除因梗阻需要外，不主张使用抗菌药物作常规的膀胱冲洗或灌洗预防尿路感染。不得将导尿管与引流袋分离，换引流袋时注意接头无菌。取尿标本及排放尿袋的尿液时注意无菌操作。6.1.2.5尿道口及会阴的清洗：每天用无菌盐水或新洁尔灭清洗尿道外口。6.1.2.6一旦发生尿路感染，应尽可能拔除导尿管，遵医嘱给予相应的抗感染治疗。6.1.3虚脱：6.1.3.1对膀胱高度充盈或极度衰弱的患者，放尿速度宜慢，一次放尿不应超过IOOOmlo6.1.3.2及时通知医生，建立静脉通路进行抢救。6.1.4拔管困难：6.1.4.1选用适宜的导尿管，置管前认真检查气囊的注、排
4、气情况。6.1.4.2水囊腔阻塞者（如活瓣故障）应通知医生进行处理（医生可在膀胱充盈的情况下，用导尿管内置导丝刺破水囊拔除导尿管，或在膀胱镜下拔除导尿管）。6.1.4.3对于精神极度紧张的患者，可遵医嘱给予镇静剂，使患者尽量放松。6.1.5引流不畅：6.1.5.1留置导尿管期间在患者病情许可的情况下，鼓励患者多饮水（每日1500ml-2500ml）、多活动。6.1.5.2留置导尿管原则上不须定期更换，但有无法用药物控制的泌尿系感染、阻塞、沉淀物堆积等情况时每周更换一次。6.1.5.3防止导尿管反折、折断、过度牵拉，避免导尿管变形。6.1.5.4导尿管堵塞者报告医生，可用导尿管附带导丝疏通腔，如
5、仍不通畅，则需更换导尿管。6.2静脉输血照护作业说明6.2.1发热反应：6. 2.1.1严格执行无菌技术操作规程。7. 2.1.2一旦发生发热反应，立即停止输血，保留血制品及输血器送检。8. 2.1.3遵医嘱给予药物对症治疗，体温过高者给予物理降温。9. 2.1.4观察处理后效果。6.2.2 溶血反应：1. 2.2.1输血前认真做好血型鉴定和交叉配血实验，严格执行查对制度，经两人以上共同核对患者及供血者姓名、血型、有无凝集，再到患者床旁进行三查八对，确认无误方可输注。6. 2.2.2血制品在运送过程中避免震荡，应轻拿轻放，严格执行血液保管制度。7. 2.2.3发生溶血反应后应立即停止输血，迅速
6、通知医生进行处理，保留剩余血液及输血器送检。8. 2.2.4遵医嘱给予各项治疗护理。9. 2.2.5严密观察病情，注意血压、尿量的变化，发现异常及时报告医生，预防休克和急性肾功能衰竭的发生。6.2.3 急性左心衰：6. 2.3.1严格控制输血速度和输血量，对老人、儿童、心功能不全者根据病情调节输注速度，输注观察中加强巡视，密切注意滴速变化。7. 2.3.2发生肺水肿应立即停止输注，迅速通知医生进行处理，在病情许可的情况下，让患者取端坐位，两腿下垂，以降低肺泡泡沫表面张力，改善肺泡的气体交换，纠正缺氧。6.2.3.3遵医嘱给予强心、利尿、镇静、平喘等药物治疗。6.2.4空气栓塞、微血管栓塞：6.
7、2.4.1输血前排净输血器内空气，输血过程中密切观察，加压输血时应有专人床旁看护，更换输血袋时应再次观察输血器中有无空气。6.2.4.2患者出现空气栓塞，应立即通知医生处理，置患者于左侧卧位和头低足高位，使空气栓子浮于左心室顶部，避免堵塞肺动脉入口，使空气随心脏搏动化作小的泡沫，小量分次进入肺动脉。6.2.4.3给予高流量氧气吸入，密切观察病情变化。6.3吸痰照护作业说明6.3.1低氧血症：6.3.1.1每次吸痰时间不可过长，一般不超过15秒,两次吸痰应间隔1-2分钟，吸痰前、后应给予吸入纯氧或高流量氧1-2分钟。6.3.1.2吸痰时如患者有剧烈咳嗽，应暂停吸痰，避免再次刺激，待咳嗽缓解后再继
8、续吸痰。6.3.1.3选择粗细适宜的吸痰管，根据患者情况调节好负压，吸痰过程中密切观察患者的血氧、心率、血压的变化。6.3.1.4发生低氧血症的患者，立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧，迅速纠正缺氧状态，必要时可进行机械通气治疗。6.3.2呼吸道粘膜损伤：6.3.2.1进行吸痰操作时动作轻柔，不要用力过猛，禁止反复或带负压插吸痰管，每次吸痰时间不可过长，一般不超过15秒，负压要适宜。6.3.2.2选择型号适宜的吸痰管。6.3.2.3对于烦躁不安、不合作的患者，吸痰前可遵医嘱给予镇静剂，防止误伤呼吸道粘膜。6.4吸氧照护作业说明6.4.1无效吸氧6.4.1.1吸氧前检查吸氧装置是否完好，管道氧压力
9、是否正常，管道连接是否严密，妥善固定吸氧管，避免脱落，保证通畅。6.4.1.2根据患者病情，遵医嘱调节氧流量，吸氧过程中加强巡视，观察吸氧效果。6.4.1.3及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免分泌物阻塞管路。6.4.2气道粘膜干燥6.4.2.1保持室内适宜温度，及时补足湿化瓶内灭菌水，保证氧气的湿化。6.4.2.2根据医嘱调剂氧流量。6.4.2.3过度通气患者应补充水分，张口呼吸患者可用湿纱布覆盖口腔，按时更换。6.4.2.4遵医嘱给予雾化吸入。6.4.3氧中毒6.4.3.1严格掌握给氧指征，遵医嘱选择恰当的给氧方式。6.4.3.2严格控制吸氧浓度和时间，根据病情变化及时调整氧流量，尽
10、量避免长时间、高浓度给氧。6.4.3.3给氧过程中加强巡视，认真观察氧疗效果，向患者宣传用氧安全，告知患者切勿私自调节氧流量。6.4.4肺组织损伤：给患者吸氧时，要严格遵守操作规程，先调节氧流量再把吸氧管放至患者鼻腔，吸氧过程中如需改变氧流量，务必将吸氧管取下后再调节氧流量。6.5真空采血照护作业说明6.7.1晕针、晕血6.5.1.1采血前做好解释工作，缓解患者紧张情绪，给予心安慰。采血过程中，设法分散患者注意力，消除其紧张情绪。对有晕针、晕血史的患者，采血时取平卧位，防止摔伤。6.5.1.2熟练掌握采血技术，动作稳、准，以减少疼痛的刺激。6.5.1.3如患者发生晕针、晕血，应立即使患者平卧,
11、以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴,口服糖水，适当保暖，数分钟后可自行缓解。6.7.2皮下出血、血肿6.5.2.1采血完毕后采血部位指压棉块不少于5分钟，避免揉动，凝血机制异常者适当延长按压时间。6.5.2.2如选择贵要、肘正中静脉采血，建议患者脱下衣袖进行采血，防止衣袖过紧引起静脉回流障碍，导致皮下出血。6.5.2.3提高操作者穿刺技术，避免反复穿刺，防止损伤血管。6.5.2.4如出现皮下出血，早期应冷敷，减轻局部出血和充血，48小时后行热敷，改善循环，促进皮下出血吸收。6.6口腔护理照护作业说明6.6.1窒息：6.6.1.1严格按照口腔护理的操作规范进行操作，每次擦洗只能夹取一个棉球，
12、防止棉球遗漏在口腔。6.6.1.2认真检查牙齿情况。操作前看牙齿有无松动、义齿有无松脱，如为活动性义齿，应在操作前取下。6.6.1.3对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理。6.6.1.4患者出现窒息后应立即进行处理，迅速清除吸入异物，恢复有效通气。6.6.2口腔黏膜损伤6.6.2.1为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，棉球将止血钳端包裹，避免止血钳的尖端直接触及患者口腔粘膜。6.6.2.2对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗观察中特别要注意防止碰伤粘膜及牙龈。6.6.2.3对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上纱布后从臼齿处放入，以防损伤患者口腔粘膜或牙齿；牙
13、关紧闭者不可使用暴力使其张口。6.6.2.4根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。6.6.2.5在口腔护理观察中，要注意观察口腔粘膜情况。如发生口腔粘膜损伤，应用口泰、啜喃西林或0.1%-02%双氧水含漱;如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜或金喉健喷剂，必要时可用利多卡因喷雾止痛或洗必泰漱口液直接喷于溃疡面，每日3-4次抗感染。6.6.3吸入性肺炎6.6.3.1为患者进行口腔护理时，辅助患者采取仰卧位，切记将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。6.6.3.2口腔护理所用棉球不应过湿；神志不清的患者不可漱口，以防误吸。6.6.3.3已出现肺炎的病人，根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗。并
14、结合相应的临床表现采取对症处理。6.7鼻饲技术照护作业说明6.8.1鼻、咽、食管粘膜损伤和出血6.7.1.1对需要长期留置胃管者选用聚氯脂或硅胶胃管，该种胃管质地软，管径小、可减少插管对粘膜的损伤，对需要手术的患者，可采取手术麻醉后插管，以减少对患者的刺激。6.7.1.2向患者做好解释说明，取得患者的合作，操作时动作要轻稳、快捷。6.7.1.3长期留置胃管者，应经常更换胃管与鼻孔贴近的位置，避免鼻孔处皮肤长期受压，造成损伤，注意保持局部清洁。6.7.1.4按要求更换胃管，每日两次做口腔护理，保持口腔湿润、清洁。6.7.1.5鼻腔粘膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水冷敷鼻部止血，立即通知医生，
15、遵医嘱给予相应处理。6.8.2误吸6.7.2.1选用管径适宜的胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。6.7.2.2昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物返流引起误吸。6.7.2.3对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，注意床头抬高30,防止鼻饲液返流导致误吸。6.7.2.4误吸发生后，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气道内误吸物，气管切开可经气管套管内吸引。6.8.3腹泻6.7.3.1鼻饲液配制过程中防止污染，每日配制当日量，妥善保存，鼻饲用注射器应每日更换，若使用鼻饲泵则应每日更换鼻饲泵管路。6.7.3.2鼻饲液温度以38-40。C最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进
16、食速度，一般浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快。6.7.3.3认真询问饮食史，对于饮用牛奶、豆浆等易致腹泻、胃肠功能差或从未饮用过牛奶患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。6.7.3.4严重腹泻无法控制时注意保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤损伤。6.8.4胃潴留6.7.4.1定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2小时；若使用鼻饲泵患者，应定时抽吸胃内容物，防止胃潴留。6.7.4.2鼻饲过程中注意抬高床头30,防止鼻饲液返流。6.7.4.3病情许可的条件下鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。6.8各种注射
17、技术操作并发症的预防与处理6.9.1出血6.8.1.1执行操作前仔细询问患者有无凝血机制障碍,注射完毕后准确按压注射部位5-10分钟，有凝血机制障碍者更要适当延长按压时间。6.8.1.2有血肿形成者，遵医嘱对症处理。6.9.2硬结形成6.8.2.1熟练掌握各种注射技术，准确掌握注射深度；注射药量不宜过多，注射速度要缓慢。6.8.2.2避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。6.8.2.3注射时严格执行无菌技术操作，防止微粒污染；做好皮肤消毒，防止注射部位感染。6.8.2.4对于一些难吸收的药液，注射后可给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。6.8.2.5已形成的
18、硬结，可用增强型透明贴或渗液吸收贴粘贴在硬结处或用50%硫酸镁湿敷或德莫林喷剂处理；取新鲜马铃薯切片贴敷在硬结处。6.9.3神经损伤6.8.3.1操作者应熟练掌握各种注射技术，准确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。6.8.3.2注射过程中认真听取患者的主诉，如发现神经支配区麻木或放射痛，应立即拔针，停止注射。6.8.3.3发生神经损伤后，遵医嘱给予相应处理。6.9.4针头弯曲或针体折断6.8.4.1操作前常规检查，选择质量合格的针头。6.8.4.2选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕；注射时取舒适体位，使局部肌肉放松。6.8.4.3严格按照操作规程进行操作，操作者注意进针手法、力度和方向
19、，勿将针体全部刺入皮肤内。6.8.4.4如出现针体弯曲，应查明弯曲的原因，更换针头后重新注射。如发生针体折断，医务人员应保持镇静，同时稳定患者情绪，让患者保持原体位，勿移动肢体或做肢体收缩动作，遵医嘱给予相应处理。6.9静脉输液照护作业说明6.9.1药液外渗6.9.1.1熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，根据血管条件选择穿刺针头。6.9.1.2穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发现药液外渗情况，以免引起严重后果。6.9.1.3一旦发现药物外渗，应立即停止给药，拔针后局部按压，另选血管穿刺。6.9.1.4根据渗出药液理化性质不同，遵医嘱采取不同的处理方法，如理疗、局部封闭、给予药
20、物拮抗剂等。6.9.2静脉炎6.9.2.1严格执行无菌技术操作；6.9.2.2对血管刺激性强的药物应充分稀释后再应用，以减少药物对血管的刺激；6.9.2.3长期输液者制定保护血管的计划，合理更换注射部位，延长血管使用时间。6.9.2.4一旦发生静脉炎，即应停止在此处静脉给药，将患肢抬高、制动、遵医嘱局部对症治疗。6.9.3发热6.9.3.1严格执行三查七对制度，用药前仔细核对药物的有效期以及瓶盖有无松动及破损；瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹；药液是否变质；输液器具是否在安全使用条件内。6.9.3.2输液过程中严格执行无菌操作原则；合理应用药物，注意药物的配伍禁忌，液体要现用现配。6.9.3.3出现
21、发热反应，应立即停止输液，保留输液器具和溶液进行必要检查；高热者给予物理降温并遵医嘱给予抗过敏及激素治疗。6.9.4急性肺水肿6.9.4.1严格控制输液速度，对老人、儿童、心脏功能不全者输液速度不宜过快，液量不宜过多，输液过程中加强巡视，注意输液速度的变化。6.9.4.2发生肺水肿时应立即减慢输液速度或停止输液，迅速通知医生进行处理。在病情许可的情况下，让患者取端坐位，两腿下垂，高流量氧气吸入，并在湿化瓶中加入30-50%酒精，以减低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺泡的气体交换，纠正缺氧。6.9.4.3根据病情给予强心、利尿、平喘治疗，必要时遵医嘱四肢轮流扎止血带或血压计袖带，以减少回心血量。6.9.5空气栓塞6.9.5.1输液时必须排尽输液器内的空气，检查输液器是否严密不漏气。6.9.5.2输液过程中加强巡视，液体输完后及时更换，加压输液时一定有人在旁守候。6.9.5.3发生空气栓塞后立即让患者取左侧卧位和头低足高位，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，使气体随着心脏跳动，将空气混为泡沫，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。
