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1、护理评估管理制度1 .目的通过此项制度规范护理评估，提前防范患者风险，促进护理安全，为患者提供优质的护理服务。2 .范围全体护理人员3 .权责护士：根据制度要求，落实护理评估工作。护士长：监督、检查、指导护士完成护理评估工作。4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容1.1 1为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持，特制订此制度。1.2 患者评估的范围：门诊患者、急诊患者、住院患者、危重患者评估、住院患者再评估、出院前评估、疼痛评估。1.3 评估内容：患者一般资料、心理状况评估、疼痛评估、意识评估、压疮评估、跌倒评估、营养评估、生
2、活自理评估、出院计划。1.4 患者评估人员资格及护理评估记录书写要求。6. 5持有卫生部颁发护士执业证书的护士才具备对患者进行护理评估资质。6.6 尚未取得国家卫生部颁发护士执业证书的新入职护士，对患者进行护理评估记录，须经本组责任护士审查、修改后双签字。6.7 紧急情况如患者突发病情变化需紧急救助、发生爆发流行病等危急情况时，进行评估的护理人员资质可不受执业范围限制，待条件允许时立即请有评估资格的护理人员进行详尽的评估。6.8患者评估规范6.8.1门、急诊患者评估6.8.1.1门、急诊护理评估基本内容：患者病史、诊断、生命体征、血氧饱和度、精神状态、疼痛、最适宜的转移方式（平车/轮椅）等；6
3、.8.1.2门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊，发现有突然病情变化或病情危重患者要立即通知医师，同时给予评估。必要时送急诊室进行抢救，评估表必须随患者转往相应科室；6.8.2住院患者的评估6.8.2.1新入院患者的入院（初始）护理评估记录，必须在本班（不可超过24小时）内完成；6.8.2.2特殊评估中如有高危结果，按规定逐级上报相关部门；6.8.2.3护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时掌握方法和技巧；6.8.2.4护理评估填写内容不得抄袭医师病历，更不得编造。当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性；6.8.2.
4、5护理评估单填写方法只需打钩，特殊病情需要用语言描述时，语言要规范，除患者主诉或家长代诉外、均要求使用标准医学术语；6.8.2.6护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征、综合分析、归纳、准确提出护理问题，填写在现存主要护理问题栏；6.8.2.7护理评估后对现存问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌伤、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步评估，并将评估结果填写在结果栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据；6.8.2.8患者住院期间，要给予定期复评；6.8.2.9护理评估后现存主要护理问题的提出和记录要求：可直接
5、记录患者的症状和体征，以保证其客观性；6.8.2.10患者转科时，各项护理评估必须和医疗病历一同转出，并连续评估；6.8.3危重患者评估6.8.3.1重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。6.8.3.2每班责任护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。6.8.4住院患者再评估：患者病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施；6.8.5 患者入、出院评估(1)责任护士在患者入院后4小时内做初始评估，包括：患
6、者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、特殊人群等；(2)责任护士除要做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制定出院计划并尽早启动；(3)确定患者的需要，制定出院护理计划，主要包括对于生活不能自理及行动不便的患者，护士帮助建议或联系家政公司；对出院后仍需要依靠护理机构的患者，护士帮助建议或联系社区医疗服务机构；对有肢体功能障碍患者，护士帮助推荐护理用具，并教会家长护理用具的使用方法；6.8.6 疼痛评估：门诊、急诊、住院、手术患者当有疼痛时要进行全面疼痛评估。疼痛的评估和处理按照患者疼痛评估和管理制度执行。6.9外来资料在患者评估中的应用患者就诊前如果在院外进行了护理评估，评估结果仅作为在我院评估的参考依据，不可以直接将外院评估结果抄写或复印，本次评估时患者的任何有意义的变化都应在就诊时被记录。6 .10评估的记录及保存患者的所有评估都必须在医院规定的时间内完成并记录，所有评估的表格、记录均应按照医院要求保存在纸张病历或电子病历中，以便为患者提供医疗护理服务的人员随时获取。7 .表单7.1 XXXX耳鼻喉医院护理病历一一首页、XXXX耳鼻喉医院特殊人群评估单、XXXX耳鼻喉医院特殊人群评估单（续）
