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1、体温单书写（录入）规范1 .目的通过此项制度规范护士书写内容。2 .范围护理全体人员3 .权责护士:按照规范要求绘制体温单，并完成各项患者信息的填写。4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 内容：由眉栏、表格栏、描记栏、特殊项目栏四个部分组成。6.1.1 眉栏：包括患者的姓名、性别、年龄、科室、入院时间、床号、病案号。6.1.1.1眉栏填写齐全、字迹清晰、准确、整洁、无涂改、无空项，用蓝黑签字笔书写6.1.1.2填写性别处将否定的性别字上划“”表示。6.1.2表格栏：包括患者住院日期、住院天数、手术日期、手术天数。6.1.2.1住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2
2、010-03-06）o每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06）,其余只填写日期。6.1.2.2自入院当日每日用蓝黑签字笔填写住院天数，直至出院。6.1.2.3手术当日盖“手术”章，术后第一至十四日连续记录手术日数，需当日填写。6.1.2.4患者术后十四日内进行第二次手术，以第二次手术日为分子，第一次手术日为分母记录手术日数，所有手术天数记录至第十四天。（如：6/13）需当日填写。6.1.3描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。6.1.3.1记录完整、准确，字迹清晰。6.1.3.2患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等均以纵向盖章表示。盖章上齐42。C线，下不超过40。
3、C线，清楚、准确。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制记录时间，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。6.1.3.3体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝表示。每小格为0.2（,按实际测量度数，绘制于体温单35942。C之间，相邻温度用蓝线相连，体温不升时，可将“不升”二字写在35。C线以下。6.1.3.4脉搏符号：以红“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连。6.1.3.5脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划6.1.3.6新入院、危重、发热、手术后或需
4、密切观察体温的患者，每日测四次体温，连测三日，直至体温正常。普通患者每日测量二次体温。6.1.3.7体温超过38.5。C时应有降温后记录，物理降温半小时后测量的体温以红表示，记录在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连接，下次测得的温度仍与降温前温度相连接，体温降至正常时每日测四次体温，连续三日，体温正常后改为每日测二次。6.1.4特殊项目栏（34。C以下项目栏）：记录患者住院期间呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、住院周数等。6.1.4.1呼吸次数以阿拉伯数字标识，记录在体温单相应时间内呼吸349。C以下空格内，记录呼吸次数，先上后下，错落有序。6.1.4.2使用呼吸机患者的
5、呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸34C以下空格内记录。6. 1.4.3出入量记录栏应当将前一日24小时总入量、总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。7. 1.4.4入院当日应有血压、体重、身高记录，不能测量者应有注释（如卧床），以后常规每周至少记录血压、体重一次。特殊患者根据病情及医嘱测量并记录（如为下肢血压应当标注）。8. 1.4.5每日记录大便次数，应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。患者连续三日无大便，护士应报告医生，遵医嘱给予处理。9. 1.4.6灌肠后以“E”表示，分子记录大便次数（如：灌肠后排便三次，3/E）,腹泻数次（大便失禁）以“X”表示,表示人工肛门。10. 1.4.7如有增加的项目应填写空格内，如（呕吐、腹围等），并注明单位，如（呕吐m1.）,并准确记录。7 .表单（无）8 .参考8.1 耳鼻喉医院护理部2015年3月修订9 .附件（无）
