《继发性颅脑损伤的临床表现及护理措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《继发性颅脑损伤的临床表现及护理措施.docx（14页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、继发性颅脑损伤的临床表现及护理措施继发性颅脑损伤是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。概述1.脑水肿(bra1nedema)发生在外伤之后称为创伤性脑水肿。脑水肿可使颅内压增高，颅内压增高又转而加重脑水肿，发展到一定程度时，就可使脑组织发生功能和结构上的损害，如不能及时诊断和处理将对大脑造成严重危害。2.颅内血肿(1ntracran1a1.hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部功能障碍的占位性病变和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝危机生命，早期发现和及时处理可很大程度上改善预后
2、。根据血肿的来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间急性型：3天内出现症状；亚急性型：3天至3周出现症状；慢性型：3周以上才出现症状。病因1.各种颅脑损伤，直接或间接造成脑挫伤、裂伤，均能引起脑水肿。2急性硬膜外血肿常见于青壮年颅骨线形骨折患者，慢性硬膜外血肿致伤因素与急性者相同，不同在于患者伤后能较长时间耐受血肿，而且临床症状表现十分缓慢。3 .急性和亚急性硬膜下血肿常见于脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，慢性硬膜下血肿者绝大多数有轻微头部外伤史。4 .急性或亚急性脑内血肿常见于对冲性脑挫裂伤，其次为直接打击的冲击伤或凹陷骨折引起。迟发性外伤性
3、脑内血肿多见于中、老年患者，发病高峰常在脑挫裂伤后3天内或清除其他脑内血肿突然减压。临床表现1.脑水肿(1)头痛、恶心、呕吐：颅内压增高为主要症状。头痛初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点。恶心与呕吐常伴头痛而发生，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。(2)视神经乳头水肿:颅内压增高最客观的重要体征。虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视物模糊、色觉异常，或有短暂的视力丧失，严重时可导致视力永久性丧失。(3)生命体征变化：中度与重度急性颅内压增高时，可导致血压升高、脉搏及呼吸变慢
4、，生命体征变化是颅内压增高的危险征兆，要警惕脑疝的发生。(4)其他症状：脑水肿影响到额叶、颗叶、丘脑前部等，可引起心理障碍。5 .硬膜外血肿1.损伤较轻者：伤后无原发昏迷，待颅内血肿形成后，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。6 .损伤略重者：呈现为典型的“中间清醒期”，伤后有短暂意识障碍，随后完全清醒，不久之后由于血肿形成，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。(3)损伤较重者:伤后持续昏迷，随着硬膜外血肿的形成，昏迷进行性加重。(4)颅内压增高及脑疝的表现：头痛、恶心、呕吐剧烈，一般成人幕上血肿大于20m1.或幕下血肿大于1On11即可引起颅内压增高的症状。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并
5、枕骨大孔疝，故常发生在意识障碍和瞳孔改变之后出现严重的呼吸循环障碍。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。(5)神经系统体征：可出现瘫痪、一侧瞳孔散大、去大脑强直等。(6)生命体征变化：血压升高、体温升高、心率和呼吸减慢等代偿反应。7 .硬膜下血肿(1)急性硬膜下血肿其临床表现与急性硬膜外血肿相似，不同的是进行性颅内压增高更加显著，患者伤后多处于持续昏迷状态，很快出现脑疝的表现。(2)亚急性硬膜下血肿表现神经体征逐渐加重，颅内压逐渐升高，意识逐渐恶化.(3)慢性硬膜下血肿表现为慢性颅内压升高，出现头痛，恶心、呕吐、视神经乳头水肿，视力减退等症状，意识淡漠，双瞳可有轻度不等大。8 .
6、脑内血肿颅内压增高：以进行性加重的意识障碍为主；若血肿累及脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等局部症状。辅助检查1 .脑水肿CT检查可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。2 .硬膜外血肿CT检查表现为颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。3 .硬膜下血肿CT检查表现为颅骨内板与脑组织表面之间高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。4 .脑内血肿CT检查挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。治疗原则1 .脑水肿(1)非手术治疗头位与体位:
7、头部拾高30。，身体自然倾斜，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，维持正常呼吸功能。严密观察病情变化，有异常情况采取相应措施。对抗脑水肿a.脱水治疗：脱水剂主要为20%甘露醇，成人25Om1每68小时快速静脉滴注，肾功能障碍时可改用10%甘油果糖250500m1.,23次/天。b.激素：给药宜早，剂量宜大，疗程宜短，停药宜缓。C.过度换气：借助呼吸机做控制性过度通气，使血PaC02,降低PaO2升高，促使脑血管适度收缩，脑血流量减少，从而降低颅内压。d.对抗高热:主要应用物理降温，如冰帽、冰袋。体温过高，物理降温无效时，需采用冬眠
8、疗法，保持体温3235T.(2)手术治疗：创伤性脑水肿达到手术指征者应及时手术，常用手术方式为去骨瓣减压术。2 .硬膜外血肿1)非手术治疗：较小的血肿且患者能够耐受可任自行吸收或钙化，定期行CT检查。(2)手术治疗：钻孔冲洗引流术，骨窗或骨瓣开颅硬膜外血肿清除术。3 .硬膜下血肿(1)急性或亚急性硬膜下血肿：由于病情发展急重，一旦确诊应尽早手术治疗。(2)慢性硬膜下血肿：保守治疗，一旦出现颅内压增高症状，应立即手术。(3)手术治疗:钻孔引流术；骨窗或骨瓣开颅术。(4)颗肌下减压或去骨瓣减压术。4 .脑内血肿一般采用骨窗或骨瓣开颅清除血肿。护理评估1 .评估患者的意识状态。2 .评估患者的合作程
9、度。3 .评估患者的临床表现。脑内血肿的临床表现依血肿部位而定，位于额、颗前端及底部的血肿与对冲性脑挫裂伤、硬膜下血肿相似，除颅内压增高外，多无明显定位症状或体征，若血肿累及功能区，则出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语及局灶性癫痫等征象。意识障碍持久且进行性加重，易引起脑疝。护理诊断/护理问题1 潜在并发症颅内高压、脑疝及癫痫发作。2 意识障碍与颅脑损伤、颅内压增高有关。3 清理呼吸道无效与颅脑损伤后意识模糊有关。4 营养失调:低于机体需要量与颅脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。5 有废用综合征的危险与颅脑损伤后意识障碍和肢体功能障碍及长期卧床有关。护理目标1 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及
10、癫痫发作能够被及时发现和处理。2 患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需要得到满足。3 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。4 患者营养状态能够维持良好。5 患者未出现因不能活动引起的并发症。护理措施1.一般护理急诊手术按急诊患者术前护理，术前及术后护理按神经外科围手术期护理常规。2 .专科护理要点(1)严密病情观察:严密观察意识、瞳孔、生命体征，如有异常及时通知医生；当患者出现剧烈头痛、呕吐加剧、躁动不安等典型症状时，立即通知医生并迅速输入20%甘露醇250m1.,同时做好术前准备工作。脑内血肿位于颅后窝者，因颅后窝空隙较小，少量血肿即可引起猝死，应严密观察呼吸变化是否出现
11、颈项强直症状；继发性颅脑损伤者不可轻易使用镇痛药、降压药、止吐药等，以免掩盖病情变化。(2)紧急情况处理：急诊入院诊断明确有手术指征者，应立即做好急诊术前准备；急性颅脑损伤发生休克者，应立即开放静脉通路，输血或代血浆维持血液循环；躁动患者及癫痫发作患者应注意防护，遵医嘱给予抗癫痫药物，防止因癫痫发作引起血肿增加。(3)其他特殊情况处理：慢性硬膜下血肿行硬膜下钻孔引流术后去枕卧位或头低脚高，直到拔除引流管，有利于淤血引出；保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰，必要时尽早行气管切开术；昏迷及瘫痪患者保持肢体功能位，加强口腔护理、皮肤护理、翻身等，预防肺部感染及压疮发生；高热患者行药物及物理
12、降温，眼睑闭合不全者注意保护眼睛，如涂眼药膏等，防止角膜溃疡。根据患者情况，制定语言、运动等康复训练。3 .药物治疗的护理(1)应用脱水药物的护理：在神经外科脱水治疗中，20%甘露醇为常用的脱水药物，其次为甘油果糖等。由于脱水药物的药理作用及神经外科疾病特点，护士在使用20%甘露醇等脱水药物时需注意如下几点。保证输液速度：20%甘露醇能够提高血浆渗透压，形成血管及脑组织之间的渗透压差，导致脑、脑脊液水分进入血管内，从而降低颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5m0s1.,注射100g甘露醇可使200Om1.细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g.甘露醇注射后1020分钟颅内
13、压开始下降，半小时将至最低水平，1小时开始回升，48小时回升到用药前的水平。临床中甘露醇的输注速度以1015m1n为宜。为保证甘露醇的滴速。在输液时选择型号合适的静脉留置针，向患者及家属讲明快速输注的目的，避免家属调整滴速。静脉血管的选择：由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者发生静脉炎，使静脉变硬。因而在静脉穿刺时，宜选择较粗直的静脉，由于静脉管径及血流因素，可减轻药液对血管壁的刺激，减少静脉炎的发生。注意病情观察：由于20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间隙的水分向血管内转移，可引起一过性血压升高，诱发继续出血。另外，甘露醇使血肿以外的组织脱水后，使血肿.脑组织间的压力梯度增大，从而
14、促使血肿扩张或加重活动性出血。在护理过程中，护士密切巡视患者，注意患者的意识、精神状态、血压、脉搏的变化。另外，注意患者是否出现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、尿量减少等症状，警惕水电解质紊乱、肾功能损害等药物不良反应，及时通知医生进行检查及处理。(2)应用激素药物的护理：由于有些糖皮质激素，具有很强的抑制脂质过氧化作用，维持细胞膜与细胞器膜的稳定性，维持细胞内外钙、钠、钾、氯等离子稳态平衡，维持脑组织血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保护神经细胞的有氧代谢，使脑水肿得到改善等功能。针对神经外科病人进行激素治疗时，护士需要严格遵照医嘱给药，给药期间注意有无因应用激素诱发应激性溃疡、感染等不良
15、反应。4 .健康宣教颅脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后2年内会有部分恢复可能，应提高患者自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理以及社会适应能力。5 .并发症的护理(1)颅内血肿：严密观察患者生命体征，瞳孔意识变化，一且确定再次出血，应及时准备手术治疗。(2)压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，按摩能尾部、足跟等骨隆突部位。(3)肺部感染：加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。(4)泌尿系统感染：导尿时应严格执行无菌操作：留置尿管过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱储尿功能：留置尿管不宜超过35日，需长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘦术，以减少泌尿系统感染。(5)暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给于眼药膏保护：无需随时观察瞳孔时，可用沙布覆盖眼睛，必要时行眼睑缝合术。(6)关节挛缩、肌萎缩：保持肢体位于功能位，防止足下垂：每日23次，做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。
