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1、处方点评制度及实施细则1、目的：为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定此制度。2、依据：药品管理法执业医师法医疗机构管理条例处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）3、范围：适用于医院处方的评价管理。4、职责：临床药学监护人员对本制度的实施负责。5、内容：5.1.处方点评组织管理5.L1、建立健全处方点评组织机构5.1.L1、成立处方点评领导组织，由药事管理与药物治疗学委员会及医疗质量管理委员会委员组成。5.1.1.2、处方点评专家库。5.1.1.3、处方点评工作小组。5.1.2、医院处方点评工作在医院医疗质量管理委员会及药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医院纪委、
2、医务科、质控科、药学部具体负责组织实施和监督管理工作。5.1.3、医院根据本院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评提供专业技术咨询。处方点评工作小组负责处方点评的具体工作。5.2.处方点评的实施5.2.1、处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。5.2.2、处方点评工作小组按照确定的处方
3、抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（见附件）对门急诊处方进行点评分析；病房（区）用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评分析。门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%0,且每月点评处方绝对数不应少于120张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于现，且每月点评出院病历绝对数不应少于160份。5.2.3、逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围
4、手术期用药等）使用情况进行的处方点评。需加强中药饮片处方的专项点评。5.2.4、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并向分管院领导、质控科、医务科及临床科室负责人和当事人通报。5.2.5、处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科、质控科和药学部。5.2.6、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。5.2.7、有下列情况之一的，判定为不规范处方：5.2.7.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;5.2.7.2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的
5、；5.2.7.3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；5.2.7.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.2.7.5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；5.2.7.6.未使用药品规范名称开具处方的；5.2.7.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；5.2.7.8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；5.2.7.9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；5.2.7.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；5.2.7
6、.11.单张门急诊处方超过五种药品的；5.2.7.12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；5.2.7.13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；5.2.7.14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；5.2.7.15.中药饮片处方药物未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。5.2.8、有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：5.2.8.1.适应证不适宜的；5.2.8.2.遴选的药品不适宜的；5.2.8.3.药品剂型或给药途径不适宜的；5.2.
7、8.4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.2.8.5.用法、用量不适宜的；5.2.8.6.联合用药不适宜的；5.2.8.7.重复给药的；5.2.8.8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；5.2.8.9其它用药不适宜情况的。5.2.9、有下列情况之一的，判定为超常处方：5.2.9.1.无适应证用药；5.2.9.2.无正当理由开具高价药的；5.2.9.3.无正当理由超说明书用药的；5.2.9.4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。5.2.10、处方及病历依照临床药学考评细则（门诊/住院）的要求进行点评。5.3.处方点评的监督管理5.3.1、处方点评小组要定期进行处方点评工作，点
8、评分析结果要向医院“阳光用药”领导小组、医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会汇报，质控科根据处方点评结果对用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并将点评结果通过各种适当途径在全院通报。5.3.2,“阳光用药”领导小组、医疗质量管理委员会和医院药事管理与药物治疗学委员根据质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。5.3.3、医院药事管理与药物治疗学委员和医疗质量管理委员会要经常组织合理处方开具的培训、教育与考核，督导医院临床合理用药工作。5.3.4、对不合理用药情况
9、，医院向处方医师及所在科室提出反馈，处方医师所在科室主任须向医务科提交相应的用药理由及科室讨论意见。如果不能合理解释用药原因，则根据医院相关规定进行处罚。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。5.3.5、医院将处方点评结果纳入各临床科室和医师个人医疗质量和综合目标管理考核体系，建立健全的奖惩制度。5.3.6、 医院定期对处方点评进行公示，对出现超常处方的医师未能对其用药情况进行合理解释的，按院发关于调整“阳光用药”处罚标准的通知（2012年1月22日）进行处罚。对出现不合理用药处方3次以上且无正当理由的医师，医院按照处方管理办法提出警告；警告后，仍连续2次以上出现超常处方且无
10、正当理由的，取消其处方权。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训I。在一年内被通报批评3次或以上的临床科室取消该年度评优资格。在一年内被通报批评三次或以上的医师个人暂缓晋升高一级专业技术职务资格一年。5.3.7、 对未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的相关工作人员，医院按相关的规定进行处罚。5.3.8、 因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。处方点评工作表（门诊）填表日期:医疗机构名称:点评人:序号处方日期（年月日）年龄（岁）主要诊断品种药品抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通
11、用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）1234567891011121314*OO总计A=C=E=G=I=K=O=mB=L=P=%D=F=H=J=处方点评工作表(住院)填表日期:医疗机构名称:点评人:序号住院号科室住院时间年龄(岁)主要诊断品种药品抗菌药(0/1)注射剂(0/1)国家基本药物品种数药品通用名数处方金额主管医师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345678910111223*OO总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=%D=F=H=J=注：L有=1无=0;结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/
12、处方总数;C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率二C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率二E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率二GA;I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率二IA;K：处方总金额；L：平均每张处方金额=K/处方总数。0：合理处方总数P：合理处方百分率：0/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1T.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发
13、药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生上、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延
14、长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；1-15.中药饮片处方未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。相关支持性文件：江门市五邑中医院处方管理办法实施细则江门市五邑中医院抗菌药物临床应用指导原则及实施细则江门市五邑中医院中药注射剂临床应用实施细则
