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1、输血科心脏手术输血指南1 .目的目前己普遍开展体外循环（CPB）下的心脏直视手术，而CPB是一种非生理过程，术中和术后出血较多，有许多输血问题值得探讨。为向施行CPB的麻醉医师和进行心脏手术的外科医师以及临床输血咨询服务人员提供心脏手术患者输血的指导原则，依据临床输血咨询服务管理程序4.12.4条款的要求制定本指南。2 .适用范围适用于施行CPB的麻醉医师和在CPB下进行心脏直视手术的外科医师，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。3 .职责3.1 麻醉医师3.1.1 负责心脏手术期间血液的应用以及血液保护技术的实施。3.2 外科医师3. 2.1负责心脏手术患者出血增多的原因分析以及
2、采取减少心脏手术患者初学的措施。4. 3输血科技术人员5. 3.1负责及时提供合适的血液，并向临床提供咨询服务。4.指引要点4.1 心脏手术患者出血增多的原因4. 1.1循环血与大面积异物表面接触：凝血因子XII在血液与CPB回路的人造物质（多为高分子材料）表面接触后被激活，活化的因子X（FXIIa）触发了涉及凝血的增强机制、纤溶和补体活化；血小板也在与人造物质的表面接触后活化，使凝血功能失调，导致术中和术后严重出血。4. 1.2血液肝素化：为了防止CPB回路发生血液凝固，必须对患者的血液施行肝素化。进入体内的肝素以两种形式存在，大部分与白蛋白结合存在于血液中，另有部分与组织细胞结合，CPB结
3、束时要用鱼精蛋白中和体内残余肝素，但它只能中和存在于血液中与白蛋白结合的那部分肝素，与组织细胞结合的那部分肝素有时在术后数小时会重新释放到血液中，是血液中浓度一过性上升，出现肝素反跳，表现为无任何诱因的出血量突然增多。4. 1.3血小板数量减少和功能异常：有学者认为CPB引起血小板数量减少、功能损害是导致术后出血的主要原因。CPB开始后不久，由于血液稀释、大量血小板黏附到人工装置表面，外周血中血小板数迅速减少到术前的50%。CPB导致血小板损害的主要原因有：血液与大面积异物表面接触造成血小板大量黏附、聚集；不同类型的氧合器尤其是鼓泡式氧合器，由于血气直接接触，不仅对血小板物理性破坏严重，而且更
4、易使血小板活化；心内负压吸引的剪切应力使血小板产生聚集、释放反应，消耗大量血小板；肝素、鱼精蛋白及其形成的SI合物，可激活补体、蛋白酶等，这些生物活性物质的释放进一步激活血小板；低温也影响血小板功能。6. 1.4低温的不良影响：为了减少组织的氧需要以及防止心肌缺血性损伤，CPB多与低温相结合，习惯上称之为低温麻醉。低温常伴有凝血功能异常，如体温降至1826C时，外周血小板数明显减少，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回到循环中。低体温下血栓烷合成酶反应速度减慢，是血栓烷Az生成减少，血小板功能受损。7. 1.5血液稀释：CPB管路中需加入足量预充液（多用晶体液和胶体液），使患者的HCt
5、处于一个较低的水平，血液黏滞度相应降低，有利于改善转流时的微循环灌注，减轻组织缺氧和维护主要脏器功能。虽然血液处于稀释状态，血小板和凝血因子减少，但由于凝血因子浓度达25%30%就足以有正常的止血活性，所以因凝血因子稀释所引起的出血，在不复杂的心脏手术较罕见。除非患者原有肝脏疾病、曾用纤维蛋白溶解疗法、术中大量红细胞回收、感染的心脏瓣膜疾病等，此时才有可能发生稀释性凝血病。8. 1.6外科性出血：创面渗血不止或止血不彻底及吻合口缝线撕裂等是外科性出血的主要原因。通常外科出血发展快、易发现，须用外科方法止血。2 .2减少心脏手术患者出血的措施4 .2.1术前准备(1)病史：详细的病史询问能了解有
6、无出血倾向和肝功能异常，并经进一步检查，以便在术前确定病因并做相应治疗。详细询问服药史，特别要关注阿司匹林和其他非类固醇抗炎药。对择期手术的心脏疾病患者停用阿司匹林和氯瞰格雷需一周时间，以使血小板的功能得到恢复。(2)化验检查：全血细胞计数，如有贫血应针对贫血病因进行检查。服用过阿司匹林和氯毗格雷这者应作血小板功能检测。对口服华法林的患者进行凝血功能检测有特殊价值。4.2.2合理的麻醉方法：麻醉方法和减少出血有密切关系。如在搭桥术中取血管时不用肝素可减少创面的渗血，大动脉瘤术后维持较低血压对减少血管吻合口的出血有作用。精确的鱼精蛋白拮抗肝素可迅速恢复患者的凝血功能。术中尽量少用对凝血功能有明显
7、影响的麻醉药，如乙醛、氟烷等。4.2.3术中仔细止血：切口严格解剖并分层止血；复温和血压回升时创面彻底止血；对二次手术创面较大的患者不要放过每一个渗血点，切口要用电烙可靠止血。骨髓腔需要用骨蜡涂严，胸骨、肋间等要对合紧密牢固。应强调在缝合血管吻合口时，缝针应均匀地穿过全层。心腔内操作要准确轻柔，避免心室或心房的撕裂。4.2.4用药物减少出血(1)氨甲环酸：这是一种抗纤溶药，具有抗纤溶活性，对CPB患者的血小板有保护作用。(2)6-氨基己酸(EACE)：它是一种短效先容抑制剂，可抑制CPB中纤溶酶的形成和活性，间接保护血小板。(3)醋酸去氨加压素(DDAVP)：此药对减少心脏手术患者出血的疗效不
8、明显，除了治疗己知对其有效的特殊止血障碍(如血管性血友病)外，一般不推荐使用。(4)红细胞生成素(EPO)：基因重组的EPO在心脏手术的术前2周开始使用，可使患者Hb平均增加15gL,不仅使术中等容血液稀释时收集的血液量增加，还能减少术后输血量。4.2.5注意保暖：患者入室前手术室的温度应达到2425C,并用被褥盖好全身，两脚应放置保暖脚套；输液和输注血液之前应适当加温；根据手术需要采用不同类型的充气升温毯，既可将手术室温度降至2023C,又可使患者得到保暖；简单的心脏手术最好在常温下进行；低温CPB后期应适时复温。4.3心脏手术期间的科学合理用血4. 3.1全血：以往不仅在CPB预充液中加入
9、全血，而且在术中和术后也习惯使用全血，现在认为用全血预充并发症多，全血并不“全”，不能代替丢失的全血，因而目前很少使用全血。5. 3.2红细胞：CPB中的Hct一般保持在0.20-0.25为宜，CPB停机后为使Hct能较快地恢复到0.30左右必须输注红细胞。术后继续有创面渗血，除了补充血容量之外，也要酌情输注红细胞，以使HCt维持在0.280.30为宜。青紫型先天性心脏病患者的HCt应维持在0.400.45,当患者病情稳定后，拔引流管时可能会发生急性出血，在拔管前应备一定量的红细胞，以备紧急输血。6. 3.3血小板：心脏手术时有多种因素会造成血小板数量减少和功能异常。当血小板数V50XIO,伴
10、有创面渗血应及时输注血小板。术后有持续出血倾向，即使血小板数量不低也要考虑输注血小板（可能是血小板功能异常）。术前曾服用阿司匹林类药物的患者预防性输注血小板有减少出血的疗效（常规预防性输注的疗效未能证实）。7. 3.4新鲜冰冻血浆（FFP）：FFP含有新鲜全血中几乎所有凝血因子，目前使用FFP的适应症要是补充凝血因子。虽然心脏手术患者凝血因子被稀释客观存在，但由于凝血因子达到止血所需要的浓度仅为25%30%,故稀释性凝血因子缺乏引起的出血比较少见。目前尚无证据表明心脏手术中常规使用FFP能够减少出血和输血量。如患者曾服华法林或其他类似药物，又需要紧急心脏手术，如急性心肌梗死、心脏外伤等，输注F
11、FP能够纠正术后凝血异常。8. 3.5心脏手术中的自体输血，执行贮存式自体输血管理规程、稀释式自体输血管理规程和回收式自体输血管理规程。9. 3.6自体血小板的输注：在CPB过程中，血小板可经各种直接或间接的途径被激活，从而发生黏附、聚集、释放等反应，导致术后血小板数量下降和功能异常。因此，对血小板的保护成为CPB血液保护措施中最为重要的组成部分。有学者在CPB期间使用氨甲环酸等抑制血小板功能，使其在术后药物代谢后发挥止血功能，此为功能保护。现有越来越多的学着试图使血小板避免CPB的打击，CPB前利用血小板分离技术将部分血小板从患者全血中分离出来制成单采血小板或富含血小板血浆（PRP）,在术后
12、会输，此为数量和功能的双重保护。现在有些型号的血液回收机利用特质的密度梯度高速离心机、离心杯、及血小板贮存液，将患者自体血中的血小板进行单采并贮存，还有多种型号的血细胞分离机供单采血小板用。血小板采集与麻醉同步进行，亦可提前采集出来液态保存或冰冻保存。血小板采集量占循环血中血小板总数的20%30%。在CPB结束，鱼精蛋白完全中和肝素后回输给患者。这种方法经证实对减少术后出血确有疗效。4.4心脏手术后理想的Hb值1 .4.1术后理想的Hb值因人而异，目前尚不能提供适合所有患者的术后Hb值。4 .4.2输血的决定必须根据病情综合考虑，而不能及根据术后的Hb值。5 .4.3有学者认为把术后Hb值定在80gL比较合理，低于此水平应输注红细胞。高龄患者采用较为宽松的输血方案也属合理。年轻患者可允许术后Hb在70gL的水平。6 .4.4在CPB的血液浓缩期，多数患者Hb在术后15天达到IOOg/L的水平。等待血液浓缩过后，选择合理的方法，如使用铁剂或EPo治疗贫血患者，尽可能不输注红细胞。5 .相关文件5.1 依附文件临床输血咨询服务管理程序4.12.4条款5.2 支持文件回收式自体输血管理规程6 .相关表单（无）
