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1、临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训记录考核扣1分手卫生4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。104、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。5、一项不符合要求扣0.5分。病房管理6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。206、一项不符合要求扣0.5分7、地面每日湿式清
2、扫2次，遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min,后再用拖布托净，然后用84消毒液浸泡拖布3Omin,洗净悬挂晾干备用。7、一项不符合要求扣0.5分8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。8、一项不符合要求扣0.5分9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。9、一项不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。10、一项不符合要求扣0.5分11、病人出院（传染病患者）、转科或死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。11、登记记录不规范
3、扣0.5分治疗室换药室12、紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。2512、登记记录不规范扣0.5分13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mgL有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。13、一项不符合要求扣0.5分管理14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。14、不符合灭菌要求、有过期或破损现象扣1分15、治疗车上下分层洁污分放；治
4、疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。15、一项不符合要求扣0.5分16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种消毒液（酒精、碘伏）采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。16、一项不符合要求扣1分17、特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风）处置规范（就地严格隔离后进行严格终末消毒，不入换药室）。诊疗器械应先消毒，后清洗，再灭菌。（复用器械就地采用含氯消毒剂IoOO-2000mgL浸泡半小时，然后按规定清洗，灭菌。）17、处置不规范各扣1分18、每季度进行各种微生物监测（包括空气、物表、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。18、无监测、无记
5、录、监测结果未达标各扣1分19、每日进行使用消毒液浓度监测。19、无监测登记扣0.5分抗菌药物使用20、治疗用药前正确采集标本进行细菌培养。520、一项不符合要求扣1分21、围手术期用药方法正确。（开始用药时间、选用药物、术后停药时间），住院患者抗生素使用率60%o21、抗菌药物使用不规范扣1分感染病例监测22、发现医院感染病例应24h内上报。1022、上报时限超24h或漏报各扣1分23、医院感染爆发或疑似感染爆发，应立即上报感染管理科，并及时组织调查和采取防控措施。23、不及时上报扣1分24、科室医院感染发病率V10%o24、不符合要求扣0.5分25、无菌手术切口感染率WL5%o25、不符合
6、要求扣0.5分传染病管理26、发现传染病时主管医生24h内及时上报并登记。526、上报时限超24h或漏报各扣1分27、法定传染病病例及时转诊，结核病归口管理项目达标。27、不及时转诊扣1分多重耐药28、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。1028、不及时上报扣1分29、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按规定执行。病人床头上挂蓝色隔离标识。29、一项不符合要求扣1分菌管理30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。30、一项不符合要求扣0.5分医疗废物管理31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1031、发现一次分类不清扣0.5分32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。32、发现一次放置错误扣0.5分33、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置；与接收医疗废物人员双签字。33、一项不符合要求各扣0.5分
