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1、医院处方点评实施细则为加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药、阳光用药，确保医疗安全。根据卫健委处方管理办法以及医院处方点评管理规范，结合实际制定本院处方点评实施细则。一、组织机构1、处方点评专家组组长：组员：职责：负责拟定处方点评、病历评价标准和对疑难或有争议处方的最终评价。2、处方点评工作小组组长：成员：职责：负责具体的处方点评、病历评价，并将点评情况报医务科进行通报、反馈和干预。二、处方点评范围医院所有具有处方权医生所开的处方（包含医嘱单）均纳入处方点评范围，重点是辅助用药、抗菌药物的处方以及季度评价重点（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助
2、治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）进行用药合理性分析评价。三、处方、病历抽查方法每月对医院25%的医生开具的处方/医嘱进行随机抽取。四、处方点评方法1、信息科在每月3日前（节假日假顺延），将医院上个月以下用药信息，以电子版形式提交药剂科。（1）、使用金额排在前10位的抗菌药物，使用金额排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商、每个药品使用量前3位科室和前3位医生姓名、使用比例等。（2）、国家基本药物目录品种使用金额比例，医院药品收入比例，科室药品收入比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率、注射剂使用率，
3、每张处方平均金额、每处方平均用药品种数。（3）、全院单张处方金额最高的前10位开方日期、流水号、处方明细、医生姓名（4）、同一处方抗菌药物超2种的开方日期、流水号、医生姓名。（5）、全院处方平均金额、前5名处方平均金额数、医生姓名、当月该医生处方数。2、信息科在每季度3日前（节假日假顺延），将上一季度使用金额排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商、每个药品使用量前3位科室和前3位医生姓名、使用比例以及随机抽取的病历号（每个药品抽取3份病历），以电子版形式提交药剂科。3、药剂科结合其他统计资料对以上数据进行分析、点评和公示。4、处方点评工作小组每月对门急诊处方、住院病历
4、按照处方点评工作表（附件1、2）项目进行评价5、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，次月10日前提交医务科进行通报、反馈和干预。6、对于疑难处方或有争议的处方，由专家组组织讨论予以评价。五、处方和病历点评判断标准（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（三）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核
5、对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药（中成药）与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当XX处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗
6、用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（四）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方:1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。（五）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、
7、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。六、点评结果的应用与持续改进1、医务科将当月处方点评和病历评价结果在次月10日后的5个工作日内进行院内通报。2、处方点评小组根据处方和病历点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。3、医院药事管理委员会应当根据处方点评小组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施,提高合理用药水平，保证患者用药安全
8、。4、医院把处方点评结果纳入医师及其科室质量考评范畴，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）纳入月度综合目标管理体系进行考核扣分，并与评先评优相结合，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，并成为广大医务人员的自觉行动。5、对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，必须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，医院将根据相关法律、法规、规章给予相应处罚。6、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，医院将根据相关法律、法规、规章给予相应处罚。
