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1、冠状动脉支架内再狭窄及其危险因素概述【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是严重威胁人类健康的主要疾病之一，针对冠心病最常用的治疗方式是经皮冠状动脉介入术(PCI)。支架植入后发生的支架内再狭窄(ISR)始终是困扰介入医师和患者的并发症。目前认为支架内再狭窄发生可能与血管内膜新生和新生动脉粥样硬化相关，但其具体进展机制尚无定论，因此仍缺乏针对ISR的预防和治疗策略。现有研究发现与ISR相关的危险因素包括病变因素、介入医师的手术因素和患者因素等，其中以冠心病PCI术后患者合并糖尿病、脂代谢异常和高尿酸血症等代谢紊乱状态时，ISR发生风险明显增加，但其早期检测仍存在局限性。近年来，随着技术
2、的发展，代谢组学等新兴技术得到了更广泛的临床应用，未来可能在ISR的早期诊断中发挥更重要的作用。【关键词】冠状动脉疾病；支架内再狭窄；危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，是严重威胁人类健康的主要疾病之一。据中国心血管病报告2019报道，心血管病患者约3.30亿，其中冠心病患者为IIOO万，城市和乡村的冠心病死亡率分别为115.32/10万人和122.04/10万人。随着介入技术的发展进步，经皮冠状动脉介入术(PeI)已成为治疗重度冠状动脉狭窄的主要方式。2018年，我国每例PCI患者平均植入支架1.46个。尽管许多患者经PCI介入治疗后，冠心病症状得到缓解，但仍有部分患者发生冠状动
3、脉支架内再狭窄(in-stentrestenosis,ISR)o金属裸支架(baremetalStentBMS)时代JSR的发生率平均约为15%20%,当处理复杂病变时，这一概率甚至高达60%o药物洗脱支架(drugelutingstent,DES)的应用，在一定程度上改善了PCI患者的预后，但是也仍有高达10%的患者发生ISR,这成为了全球心血管介入医师在临床实践中亟待解决的重要问题。ISR一旦发生，就有可能导致严重心血管事件发生的风险。本文旨在就ISR的可能发生机制、诊断标准和代谢相关危险因素作一综述以期探索可靠的ISR预测风险因素,筛选ISR高危人群，尽早干预，预防ISR的发生，增加PC
4、I的疗效。1冠状动脉支架内再狭窄的定义及分类ISR的影像学定义为支架内狭窄直径超过冠状动脉造影显示的血管管腔直径的50%,支架边缘(超出支架边缘外5mm内)发生的狭窄也被定义为ISRoISR的临床定义则为支架内存在超过管腔直径50%的狭窄且存在以下情况之一:有反复发作心绞痛、客观的冠状动脉缺血表现(即心电图改变)、冠状动脉血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)0.80,血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)结果提示靶血管管腔面积减小（靶血管最小管腔面积V4mm2,如靶血管为左主干则最小管腔面积V6mm2）;此外，当再狭窄超过管腔直径的
5、70%时，即使不存在临床症状或其他客观表现，病变也被定义为ISRo冠状动脉造影在判断ISR的程度的同时，还可以根据造影结果对ISR进行形态学分类。临床中最常应用到针对ISR病变的形态学分类方法是Mehran分型，根据Mehran可将ISR病变分为4种类型:I型（局灶性）为支架内10mm的ISR病变（图IA）川型（弥漫性）为支架内10mm的ISR病变（图IB）;川型（增生性）为10mm且超出支架边缘的ISR病变（图IC）;IV型（闭塞性）为完全闭塞，TIMIO级的ISR病变（图1D）。根据Mehran分型可以针对患者的ISR病变类型，选择更妥当的处理方式，并初步评估患者预后。图1冠状动脉支架内再
6、狭窄MChrall分型FigureIMrhrantypingofCCmnaryarteryin-stentsrestenosisA.Mhran1:B.M4u:C.MrhrariIfl;D.M5.5mgdl)水平是BMS植入后ISR的独立危险因素，在DES植入的人群中也得到了相似的结果。但是尿酸水平升高和ISR进展之间，其机制尚不完全明确，对促进ISR进展的尿酸浓度范围界定也仍需基础试验和临床研究的进一步探索。I3.4炎症反应炎症反应在ISR的发生发展过程中扮演了格外重要的角色,研究者也将目光投向了众多炎性介质之一C反应蛋白(CRP)oCRP是机体在促炎细胞因子的刺激下，由肝细胞进行合成的一种参
7、与人体免疫反应的循环蛋白，是目前最具特征的炎症生物标志物之一，也是参与动脉粥样硬化的炎症介质，被认为是预测未来心脑血管事件最有效的炎症标志物。PCI术后CRP水平升高提示血管炎症反应，可能与增大粥样硬化斑块的范围、提高斑块不稳定性及导致高凝状态等PCI术后ISR的潜在发病机制相关。有研究表示，在DES植入后9个月，CRP水平升高增加了ISR的发生率。在Pel过程中，无论是球囊扩张还是支架植入，不可避免地会造成动脉损伤，形成局部炎症，多种炎症因子可能参与了冠状动脉支架置入部位新生血管内膜组织反应。与此同时，也有研究表明术前CRP水平高的患者住院及随访期间全因死亡率增加，但对急性或亚急性及随访IS
8、R无预测价值。因此，这可能提示PCI术后CRP水平升高更可能与ISR的进展相关。目前的证据显示炎症反应在动脉粥样硬化过程的所有阶段都起着重要作用。尽管他汀类药物在调节脂代谢和稳定斑块的同时，还有多效抗炎作用，可能通过降低CRP水平改善预后，但PCI术后更多地表现为局部炎症反应，临床中尚缺乏有效手段针对这种局部反应，仍需进一步相关实验及临床转化。4小结和展望ISR仍然是PCI支架植入术后的重要并发症，对患者预后的影响至关重要。目前的研究已取得了阶段性的成果，多种促进ISR进展的危险因素被发现。针对上述危险因素，患者的病变因素无法改变。而介入医师通过掌握标准化的操作流程并对其不断改进降低了手术因素对ISR进展的影响。因此，在PCI预后评估和ISR早期诊断中，患者因素成为了研究重点。糖尿病、脂代谢紊乱、高尿酸血症等代谢紊乱状态和炎症应激状态与ISR进展息息相关。随着代谢组学和蛋白质组学等新兴技术的发展，氨基酸、脂肪酸等小分子代谢物和CRP等促炎症蛋白的检测变得更加便利和精确，对未来进行ISR的早期无创检测提供了新的方向，且提高了PCI术的疗效。
