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1、构建“错报气压值相差2百帕（含）以上”事故树模型与简化事故树模型针对空管系统不安全事件标准中规定的“错报气压值相差2百帕（含）以上”的不安全事件，应用事故树分析法（FTA-FauItTreeAnalysis）对错报气压值的引发因素进行探究，构建“错报气压值相差2百帕（含）以上”事故树模型与简化事故树模型，运用最小割集方法分析发生路径，找出了“错报气压值相差2百帕（含）以上”的8个最小割集，同时对6个基本事件进行了安全分析与措施制定，给出了错报气压值不安全事件的有效防范手段。O引言空管系统不安全事件是指因空管系统单位、个人或设施设备原因影响航空安全运行的事件，包括空中交通管制、通信导航监视、航空
2、气象及航空情报等专业。空管系统不安全事件标准指出，对于航空气象专业，错报气压值、漏发机场观测报文、漏发机场预报或区域预报、跑道视程设备故障、气象信息系统故障、遗失原始记录都可能导致不安全事件发生，空管系统不安全事件标准明确了航空气象不安全事件的确定依据及考核指标，也就是明确了航空气象安全生产中不能越过的红线和要坚持的底线。针对不安全事件有众多分析方法，事故树作为其中一种被广泛使用。事故树法又称为故障树分析法（FTA-FauItTreeAnalysis）,是一种逻辑演绎的系统评价方法，它能对各种系统的危险性进行识别评估，具有简明、形象的特点。其分析方法是从要分析的特定故障顶事件开始，层层分析其发
3、生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止。同时用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即事故树，再通过对其简化计算得到分析评价目的的一种方法。1.2”错报气压值相差2百帕（含）以上”的简化事故树与最小割集计算为了对事故树进行进一步判别，本文引入割集与最小割集的定义。割集即事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶事件必然发生；最小割集即是指导致顶事件发生至少需要的基本事件的集合。为了计算最小割集，首先需要对“错报气压值相差2百帕（含）以上”事故树进行简化，以便通过计算分析其发生路径，本
4、文将顶事件设定为T,中间事件设定为Tx,基本事件为X。根据已经简化的事故树，结合事故树的结构函数运算规则进行运算，得出该事故树的最小割集。T=T1+T2T=T3T4+T3T5T=(x1+x2)(x3+x4)+(x1x2)(x5+x6)T=x13+x1x4+x15+x1x6+x2x3+x2x4+x25+x2x6运算结果表明，该事故树的最小割集有8个，分别为x1x3、x1x4、15、x1x6、2x3x2x4、x2x5、26,这显示共有8个原因可导致“错报气压值相差2百帕(含)以上”顶事件发生。通过分析还可判定事故树中各基本事件的结构重要度，其中x1、x2在每个最小割集中都存在，为最重要的基本事件，
5、x3至x6均出现2次，表明这些基本事件的机构重要度在此事故树中相对较弱。2.“错报气压值相差2百帕(含)以上的安全措施制定从最小割集计算中得出x1与x2为最重要的基本事件，因此x1与2即“缺乏责任心”与“缺少检查制度”是降低系统危险性最重要的控制与预防方向，同时x3至x6即“传感器故障”、“昆虫飞鸟干扰”、“缺少应急发报设备”、“软件设计有缺陷”也是影响系统危险的重要方面，需要采取相应防范措施。2.1针对人为因素与管理因素的安全措施制定不管是“自动观测系统采集数据错误”或是“发报设备故障”，由于最终报文中的气压数值是由观测员确认并发布的，因此“人员忘记检查数据”这一中间事件才会特别重要。构成该
6、中间事件的基本事件“缺乏责任心”是一项典型的人为因素，主要与值班人员的责任心教育有关，可以通过定时进行责任心教育培训进行加强，同时还可在绩效考核中加入相应的奖惩措施进一步强化；构成该中间事件的另一基本事件“缺少检查制度”是一项管理因素，可利用在运行科室的运行手册中制定“发报前气压值检查比对”的相关制度，明确比对设备、比对方法与比对标准，还可制定“关键要素核查”制度，最大限度提升发布气压数值的准确性，确保万无一失。2.2针对机器因素的安全措施制定机器因素包括“传感器采集异常”与“发报设备故障”，这两个中间事件都对准确发布气压值有着最根本的影响，下面针对其下的四个基本事件进行安全分析与措施制定。“
7、传感器故障”虽然出现频率较低，但一旦出现由于需要更换设备，程序十分繁琐，可通过增加日常维护中自动观测设备传感器的巡视频率进行防控；“昆虫飞鸟干扰”由于受自然环境影响出现相对较多，可以在做好日常维护清理的同时，与机场相关部门协商在仪器附近安装驱鸟等设备进行进一步防控；对“缺少应急发报设备”一项，应当在除主用发报设备外，配备第二台发报设备互为备份，且保证发报软件一致，这样安全系数可大大提高；“软件设计有缺陷”一项应及时联系软件厂家进行更新与维护，在软件更新前应当定期进行软件使用的注意事项培训，使每个人员都能熟练掌握软件使用方法。3总结本文根据事故树分析法，以“错报气压值相差2百帕（含）以上”为顶事件，分析了“错报气压值相差2百帕（含）以上”的发生原因，分别编制了其事故树模型与简化事故树模型，运用最小割集方法分析了错报气压值的发生路径。结果表明“错报气压值相差2百帕（含）以上“可由8个原因导致，并得出“缺乏责任心”与“缺少检查制度”为最重要的基本事件，同时对6个基本事件逐一进行了安全分析与措施制定，给出了降低错报气压值概率的有效防范手段。事故树分析法是一种分析复杂系统可靠性和安全性的有效方法，实际安全管理工作中应用事故树分析法有助于迅速找到问题关键，本文针对错报气压值不安全事件的研究利用事故树分析法收到了事半功倍的效果。
