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1、2022YIIN道分娩宫缩乏力性产后出血的早期识别及处理(全文)摘要：子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因，常用高危预警指标包括：出血量、失血速度、生命体征、休克指数以及纤维蛋白原水平，基于预警指标应提前做好预案，抢救措施一定要体现主动性，早期干预才能避免不良后果发生。关键词：阴道分娩；子宫收缩乏力；产后出血；预警；侵入性方法子宫收缩乏力是常见的产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)的原因之一，其他危险因素包括胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，这些原因可同时存在、相互作用、互为因果1L正常情况下，在胎儿娩出后，胎盘从子宫剥离，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦
2、关闭。而当子宫收缩乏力时,胎盘剥离血窦无法关闭，将引起产后出血。OL高危预警在分娩过程中，如果存在影响子宫肌收缩和缩复作用的因素，将会引起子宫收缩乏力性产后出血。研究表明，大部分产后出血是可以预防的，根据以下高危预警指标，可有效识别产后出血的发生。1.1 出血量出血量是衡量PPH严重程度最简单直观的数据,一般认为出血量越大，病情越严重，所以精确地计算出血量极其重要2JO目测法在临床上的应用最常见，但是这种方法依赖于评估者的经验，往往带有一定的主观因素，准确度并不高；称重法是通过收集产妇丢失的血液重量来计算出血量，虽然比较准确，但是存在收集不及时、不完全的问题，而且可能混有羊水等液体；Hb测定法
3、：通常认为，Hb每降低10gL,约等于丢失400500mL血液，但由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际出血量；休克指数（SI）法是通过计算心率与收缩压的比值来大致评估出血情况。临床工作中应灵活应用以上方法，综合估算、实时监测出血量，争取不延误PPH的救治时机3L1.2 失血速度失血速度是另一项反映PPH严重程度的重要指标,如果每分钟失血量超过15OmL或3h的出血量达到血容量的一半或24h的出血量超过全身总血容量，提示出现了严重的PPH401.3 生命体征在PPH的早期阶段,由于孕产妇自身对出血有一定的代偿能力，因此，常造成生命体征正常的假象，只有当失血达到血容量的20%25%时，机体逐渐
4、转变为失代偿期，可出现低血容量休克的临床表现，但此时的临床症状也不一定典型，心动过速可能是PPH的最早征兆，低血压、恶心、呼吸困难、少尿和胸痛提示可能存在大出血引起的低血容量。当失血量超过40%时，病情发展到严重阶段。1.4 休克指数休克指数简称SI1计算公式为心率（次min）/收缩压（mmHg,1mmHg=0.133kPa）,是反映血流动力学的临床指标之一。一般认为，SI增大的程度与失血量呈正相关，但在失血代偿期，SI并不能反映实际出血量。通常认为，当SI=0.5时，血容量正常；当SI1时失血量为20%30%提示血容量减少当SI1.5时失血量为30%50%,为中度休克；当SI2时失血量为50
5、%70%,为重度休克。在临床工作中，当SI接近0.9时,与死亡率增加有关，应该予以积极治疗501.5 纤维蛋白原水平纤维蛋白原的主要作用是促进凝血，在发生PPH时，纤维蛋白原被快速消耗，凝血功能障碍者无法形成有效的止血，这类患者体内的纤维蛋白原水平偏低。有研究发现，PPH孕妇的纤维蛋白原水平明显低于正常对照组，提示可通过测量纤维蛋白原水平预测PPH的发生6o02、早识别早处理2.1 产前处理通过全面系统的围产保健，可以有效防止PPH的发生。需要注意的是，几乎所有产妇均有发生PPH的风险，但是如合并以下临床情况，例如全身状况不佳（贫血、高血压、低蛋白血症、脱水子宫高张（巨大儿、羊水过多、双胎绒毛
6、膜羊膜炎等需高度警惕PPHo针对高危人群，应提前把好产检关口：贫血者需明确病因，并予以纠正贫血治疗；高血压者需规范降压治疗并做好日常血压监测；妊娠期糖尿病患者需注意科学控制血糖避免巨大儿、羊水过多等并发症。评估患者的PPH危险因素，对患者进行风险分层（PPH低危、中危和高危），可识别出多达85%有PPH风险的孕妇，阴街页测值98%。PPH低危的判定因素包括：既往无子宫切口、单胎妊娠、既往阴道分娩次数4次、无已知出血性疾病、无PPH病史；PPH中危的风险因素包括：既往接受过剖宫产或子宫手术、多胎妊娠、既往阴道分娩次数4次，绒毛膜羊膜炎、PPH病史、大的子宫肌瘤、死胎、估计胎儿体重4000g,病态
7、肥胖症（体重指数40）;PPH高危的风险因素包括：前置胎盘或低置胎盘、怀疑侵入，性胎盘谱系疾病、血红蛋白100mgL和其他危险因素、血小板计数100l09L入院时有活动性出血、已知有凝血病7o建立分级诊疗的体系，根据既往报道的PPH模型进行分析，明确高危因素及权重，确定评分，确定风险等级及对应的诊疗分级。建议完善PPH孕产妇的临床信息资料库，收集基本临床资料和本次分娩的相关信息；应用病例对照研究方法进行单因素及logistic多因素分析确定PPH的高危因素，构建风险预测的评分模型。2.2 产时处理缓解疏导孕妇分娩时的紧张情绪，仔细监测产程进展，有效预防产程时间延长。个体化、整体化观察第一产程，
8、正确处理第二产程、积极处理第三产程，避免因宫缩乏力导致的PPHo2.2.1 产程管理在产程管理中，应加强对第一产程的监测，关注宫缩的强度、频率和持续时间,避免因潜伏期过度延长导致产程时间增加，进而引起PPH的发生8-9o将产程管理看做是一个整体，即各产程不是各个独立的过程，而是一个互相关联的整体。分娩过程不必过于严格地遵循规定的产程时长进行，对于经阴道分娩的孕妇，在充分评估产程进展的情况下，适当增加产程时长，但是应警惕后续第二产程延长造成的风险，及时处理。2.2.2 PPH的药物治疗缩宫素是预防和治疗PPH的一线药物，应在胎儿前肩娩出后（即第三产程启动时）即刻使用。指南推荐4,在第三产程中应预
9、防性应用缩宫素静脉滴注或肌注IOU（Ia级证据X预防性使用缩宫素有利于降低PPH的发生率，因此，强烈建议在第三产程预防性应用缩宫素10-11L推荐使用长效的卡贝缩宫素，若缩宫素缺乏，也可选择使用麦角新碱，但禁用于妊娠期高血压疾病的产妇。在缩宫素预防无效及麦角新碱禁用时，应在IOmin内使用更强效的宫缩抑制剂，如卡前列腺素，首选肌内注射。估计失血量大于1500mL时，应在分娩后3h内给予氨甲环酸辅助治疗，减少纤溶酶对纤维蛋白的溶解，稳定子宫血管内的血凝块，降低PPH导致的病死率。2.2.3 不推荐常规预防性按摩子宫按摩子宫有助于刺激内源性前列腺素加强子宫收缩，但2013年WHO指南并不推荐常规行
10、子宫按摩，因为操作不当可能会增加患者的不适感。一项随机对照试验（RCT）研究表明，胎盘娩出后常规子宫按摩30min并不能减少PPH出血量120在预防性使用缩宫素后，不推荐持续子宫按摩来预防PPH。但在没有得到其他适当治疗之前，子宫按摩可以作为一种暂时性措施缓解因子宫收缩乏力引起的PPH,助产者可通过手动探查子宫，清除滞留组织或血凝块，产后顺势触摸宫底，可以了解子宫收缩情况，一旦子宫收缩欠佳，及时给予按摩。2.3 产后处理PPH多发生在产后2h内，在2014年产后出血预防与处理指南中，强调对于有PPH高危因素者，观察时间可以延长至产后4h4o在PPH高危时期，应该密切监测生命体征，观察子宫收缩情
11、况,适当按压子宫,避免宫腔大量积血,定时称重记录产妇出血情况12,同时鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吮吸以刺激子宫收缩。PPH的随访内容包括贫血（头晕、易疲劳等）的评估、呼吸急促、胸痛或哺乳问题，部分患者在创伤性分娩后可能经历急性创伤后应激障碍。2.4 患者血液管理（patientbloodmanagement,PBM）PBM是基于循证医学的证据，通过多学科联合的方式，减少失血和不必要的输血、优化治疗方案、降低输血相关风险,可以最大程度的改善患者的预后。2022年版产后出血患者血液管理专家共识13强调按照2013年WHO制定的PPH防治流程，在规范化处理PPH的基础上，优先管理血小板和凝
12、血因子的功能和数量，提出了实施大量输血程序的办法，可供产科医师参考，并在临床工作中结合实际出血情况进行血液管理。通常在估计失血量超过150OmL或者血流动力学发生明显改变时开始输血。2.5 多学科协作诊治PPH对于一些难治性PPH的孕产妇，常规措施无法取得理想的止血效果,需尽早进行多学科协作诊治（multidisciplinaryteamwork,MDTX医院应常规设立PPH抢救小组,该小组一般由产科、手术室、新生儿科、输血科、麻醉科、ICU等科室组成。分娩前进行MDT会诊，制定诊疗预案，分娩中一旦发生PPH,抢救小组成员立即到位，协作抢救。产科医师应对PPH孕产妇的高危因素进行分析，建立危机
13、意识，随时准备好急救物品，记录特定药物的相关禁忌证（如哮喘、高血压），及时采取措施止血，通常应由经验丰富的医务人员进行手术，手术室应做好应急预案，建立急诊患者绿色通道，麻醉科负责建立静脉给药、管理患者的生命体征,在麻醉药物的选择上应考虑药物对子宫收缩力的影响JCU和新生J科充分评估母儿的情况，输血科及时备好血液制品，保障充足的血源，密切监测实验室指标。03、及时果断采取侵入性方法止血救治难治性产后出血（intractablepostpartumhemorrhage,IPH）是指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重PPHo目前，经阴道分娩I
14、PH的治疗方法主要包括宫腔填塞（纱布、球囊等经导管动脉栓塞术，若效果不佳，应及时果断地选择子宫切除术。3.1 宫腔填塞术宫腔纱条填塞是传统的宫腔填塞技术，但可能因填塞留有死腔而导致隐匿性宫腔积血延误抢救时机。鉴于宫腔球囊填塞有效率高，操作简便，技术要求低，侵入程度低，目前，自然分娩中宫腔球囊填塞已逐步取代宫腔纱条填塞术。急诊情况下如无法获得宫腔止血球囊，可利用条件自制不同类型的宫腔水囊，例如Foley尿管水囊,Rusch水囊,避孕套自制水囊及无菌手套自制水囊。多国妇产科医师协会指南推荐：一旦发生以宫缩乏力为主的出血，且在子宫按摩、使用宫缩剂后仍不能有效止血时，早期使用宫腔球囊填塞是一线外科手术
15、止血法14-15o周燕等16学者认为，阴道分娩发生宫缩乏力性PPH需要止血囊填塞时，无论产时还是产后观察期间，放置前出血量不超过800mL或休克指数1时，可以减少产后输血。该研究还发现，宫腔止血囊填塞止血用于宫缩乏力性PPH的总体成功率为96.6%160使用Bakri球囊填塞的主要适应证是PPH,Vintejoux等17研究发现，Bakri球囊填塞治疗失血量100OmL时成功率为100%。当放置Bakri球囊后的引流量大于500mL时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法18o应当注意，球曩放置后仍需严密观察，如发现引流管内无出血，应警惕宫腔积血块堵塞引流管孔造成了不出血的假象，建议用生理盐水
16、定时冲洗引流管使其通畅。3.2 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术是一种人工栓塞血管的介入手术，通过在子宫/器内动脉内注入栓塞剂阻断子宫血流，以期达到控制出血的目的。其治疗PPH成功率约90%,可避免开腹手术，对患者创伤较小。罗方媛等19的研究结果显示，对于出血量较大、病情较重的产妇，可以使用骼内动脉或子宫动脉栓塞介入治疗PPHo目前报道的介入治疗的指征：PPH超过IOOOmLz经积极的非手术治疗仍有出血的可能性；晚期PPH1次就达500mL,经积极的非手术治疗仍有出血倾向者20-21o3.3 子宫切除术近年来，随着对PPH诊治水平的提高，相较于其他PPH的原因，宫缩乏力性PPH较易及时发现并适
17、当处理。通过各种保守治疗手段的多样化应用，配合宫缩剂、输血治疗以及多学科之间的联合管理等，大多数出血都能得到有效控制，这大大减少了因宫缩乏力性PPH导致的子宫切除。美国一项研究统计了5388486例孕妇的分娩资料，显示导致切除子宫的主要病因是胎盘因素220余竹平等23总结本单位产科12年间诊治的152例难治性PPH患者的临床资料研究发现虽然宫缩乏力在难治性PPH中占较高比例，但宫缩乏力导致子宫切除的比例并不高，大多数宫缩乏力都能通过宫缩剂联合各种保守性手术得以控制，导致子宫切除的病因依次为胎盘因素、凝血功能障碍、子宫破裂和宫缩乏力。发生宫缩乏力性PPH时，应采用多种方式积极干预，掌握好子宫切除
18、的适应证，尽可能保留子宫。可以根据PPH量的多少，判断是否行子宫切除术，但出血量不是唯一的决定性因素。是否切除子宫还要结合医院的救治水平、血源情况、患者的生命体征来作出判定。在综合实力较强的医院，如果血源比较充足，在患者情况允许的情况下，使用各种止血办法无效时可考虑行子宫切除；而在一般的基层医院，尤其在面临血源短缺或患者血型稀有时，应提前做好子宫切除的准备工作，避免不良结局的发生。建议根据国内外PPH诊疗指南，对医护人员进行知识和技能培训，制定出简单易行的管理标准，以防延误诊断和转诊。应根据医疗机构的救治能力建立系统的分级诊疗网络和转诊路径，并优化孕产妇PPH的管理模式以改善母儿结局。随着医院救治水平和医疗技术的不断提升，在保证患者生命安全的前提下,联合应用各种止血措施，可提高PPH子宫保留的比例。其次，失血速度也是反映PPH严重程度及保留子宫能否成功的重要指标4,12,当患者失血过多过快时，可适当放宽子宫切除的指征。总之，发生难治性PPH时，应及时采取各种干预方法，既要保证孕产妇的生命安全，又要尽可能地保留子宫，在各种保守治疗无效的情况下，应当及时果断地切除子宫，但是需注意子宫切除术并不是所有保守方法失败后的最终选择。
