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1、2022内脏型肥胖对胃癌根治术后早期并发症的影响（全文）摘要目的探讨内脏脂肪面积（VFA）对胃癌根治术疗效及术后早期并发症的影响。方法采用回顾性队列研究的方法。分析2014年1月至2017年12月期间，于西安交通大学第一附属医院普通外科行胃癌D2根治术的195例患者的临床病理资料及术前影像资料。纳入标准：（1）临床病理及影像学资料完整；（2）术前病理为胃恶性肿瘤，且经术后病理证实为胃癌；（3）术前无出血、梗阻或穿孔等并发症，无远处转移。排除既往有腹部手术史者、合并其他部位恶性肿瘤或基础情况差者、行急诊手术或姑息性切除术者以及术前新辅助治疗者。通过软件计算VFA,根据日本肥胖协会标准,将VFA1
2、00cm2定义为内脏型肥胖。将患者分为VFA高值组（VFA-H组,96例）和VFA低值组（VFA-L组，99例）。比较两组患者的临床病理特征、手术效果及术后早期并发症等指标。采用单因素及多因素Logistic回归模型，分析影响胃癌根治术后早期并发症发生的危险因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析VFA对胃癌根治术后早期并发症的预测能力；采用Pearson2检验分析体质指数（BMl）与VFA间的相关性。结果VFA-L组与VFA-H组患者在性别、年龄、美国麻醉医师协会分级、术前合并症、术前贫血、肿瘤TNM分期以及N分期、T分期和分化程度、手术方式、肿瘤切除范围、肿瘤位置等方面比较，差异均无统计
3、学意义（Q0.05）旦VFA-H组患者比VFA-L组具有更高的BMI、更大的肿瘤直径、更低的合并低白蛋白血症者比例和更高的皮下脂肪面积(SFA),差异均有统计学意义(均P0.05)VFA-H组手术时间显著长于VFA-L组，而淋巴结清扫数目显著少于VFA-L组，差异均有统计学意义(均A0.05)旦在术中出血量、中转开腹率及术后住院时间方面比较,差异无统计学意义(Q0.05)。本组患者术后30d内发生ClaVien-Dindo级以上并发症主要为吻合口相关并发症(包括漏、出血、感染及狭窄)、肠梗阻和切口感染，VFA-H组比VFA-L组早期并发症发生率更高24.0%23/96比10.1%10/99),
4、2=6.657,=0.010,术后吻合口相关并发症和切口感染发生率也均更高10.4%(10/96)比3.0%(3/99),2=4.274,Q=0.039;7.3%(7/96)比1.0%(1/99),7=0.033oLogistic多因素分析结果显示，高BMI(OR=3.688,95%CI:1.685-8.072,Q=SOOl)和高VFA(OR=2.526,95%CI:1.148-5,559,P=0.021)是本组胃癌根治术后早期并发症发生的独立危险因素。VFA预测胃癌根治术后发生早期并发症的ROC曲线下面积(AUC)值为0.645,高于体质量(0.591)、BMI(0.624)和SFA(0.6
5、26)o相关性分析显示，BMI与VFA值呈现显著正相关(0.640,P0.001)。结论VFA100cm2是胃癌根治术后早期并发症发生的独立危险因素；VFA能更好地预测胃癌根治术后早期并发症的发生。根据全球癌症数据统计，在全球恶性肿瘤患者中，胃癌发病率及死亡率分别处于第5位和第4位，严重危害着人类健康。目前，其治疗手段仍是以手术为主，但术后并发症会给患者的身体、心理、经济等各方面带来一定的影响。因此，术后并发症应该成为临床医生关注的重点之一。胃癌根治术后早期并发症受到多种因素影响，与手术效果有着密切的关系。了解相关的影响因素可以有效预防或减少术后早期并发症的发生。近年来，随着生活水平的逐步提高
6、，肥胖已逐步成为了全球普遍的健康问题，相比较欧美人群，亚洲人群脂肪堆积倾向于腹部，以内脏脂肪堆积为主的腹型肥胖更为普遍。有研究结果显示，肥胖是造成胃癌根治术操作难度增加的常见原因之一，过多的内脏脂肪使手术操作视野暴露较差，导致手术时间延长、出血量增加、术后并发症发生率增高以及淋巴结难以辨认等PH。因此，肥胖对于胃癌根治术后早期并发症的发生是否存在影响，值得我们进一步探讨。临床上常用的评估肥胖程度的指标包括体质指数(bodymassindex,BMI)、腰围、腰臀比、内脏脂肪面积(visceralfatareas,VFA)/皮下脂肪面积(Subcutaneousfatarea,SFA)比等。临床
7、上广泛使用BMl衡量患者肥胖程度的常用指标，因其计算方法只与体质量和身高有关，受骨骼和肌肉的重量影响较大，且不同个体间脂肪分布存在差异。因此，BMI并不能准确反映体内的脂肪分布。已有研究表明，采用CT单次扫描脐水平面(L4L5平面)测得VFA来评估内脏型肥胖，更加客观准确。既往多项研究发现，VFA可被用以评估手术难度并预测术后并发症的发生，高VFA与术后不良结局有关6-刀。因此，VFA更能代表内脏脂肪对手术及术后并发症发生的影响。本研究将通过回顾性分析西安交通大学第一附属医院普通外科胃癌根治术患者的临床病理资料及术前VFA值，探究VFA与BMI的相关性，进一步探讨VFA对胃癌根治术后早期并发症
8、的预测能力，为胃癌患者术前评估提供指导。一、资料与方法一、研究对象采用回顾性队列研究的方法。分析2014年1月至2017年12月期间，于西安交通大学第一附属医院普通外科行胃癌根治术的195例患者的临床病理资料及影像学资料。其中女性53例，男性142例；年龄为（59.410.8）岁。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批通过（审批号：XJTU1AF2021LSK-377）,患者均获知情同意。二、纳入标准和排除标准纳入标准:（1）临床病理资料完整；（2）术前影像学资料完整；（3）术前病理检查确定为胃恶性肿瘤；（4）术前检查及术中探查未发现肿瘤转移；（5）行胃癌D2根治术，术后病理证实为胃癌
9、；（6）术前未出现出血、梗阻或穿孔等并发症。排除标准：（1）既往有腹部手术史；（2）合并其他部位恶性肿瘤；（3）因肿瘤并发症（如出血、梗阻或穿孔）而行急诊手术；（4）行姑息性切除术者；（5）采用NRS2002营养风险评分83分，存在营养风险的患者或术前予以营养支持治疗者；（6）术前有凝血功能障碍或严重内科疾病（如严重心脏、肺部、肾脏、内分泌疾病等）；（7）术前新辅助放化疗患者。三、VFA的测量及其分组调取所纳入195例患者的术前1周内于我院所行平卧位腹部64排螺旋CT扫描图像（螺距0.625,扫描时间0.35s,矩阵512512,管电压120kV,100-200mA,重建厚度5mm）,选择脐水
10、平（L4L5层面）横截面CT图像，根据图像中的脂肪面积推断腹部脂肪量。SFA指腹壁肌肉表面的脂肪面积，VFA指腹腔内由腹壁肌肉所包围的肠系膜、腹膜及腹膜后的脂肪面积。设定脂肪密度的CT阈值为190-30Hui;根据日本肥胖协会标准，将VFA100cm2定义为内脏型肥胖口】以此为标准，将本组患者分为VFA高值组（VFA-H组，96例）和VFA低值组（VFA-L组，99例）。四.观察指标和评价标准1 .VFA-H组与VFA-L组的临床病理资料和手术相关指标：观察并比较VFA-H组与VFA-L组患者的临床病理资料，包括年龄、性别、BMI（24kgm2为超重12）、SFA.白蛋白（35g/L定义为低白
11、蛋白血症口3抽血红蛋白（女性110g/L、男性120g/L2定义为贫血）、肿瘤大小、部位、病理分化程度、TNM分期（国际抗癌联盟及美国肿瘤联合会颁布的第8版胃癌TNM分期系统口5）、N分期、T分期、美国麻醉医师协会分级（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA6）、术前合并症、手术方式（腹腔镜、开腹、腹腔镜中转开腹）、切除范围（近端胃、远端胃、全胃）、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后并发症等。2 .术后早期并发症及其危险因素：术后30d内出现的、评定为II级及以上的症状包括出血、胰漏、肠梗阻、吻合口漏、感染等定义为术后早期并发症。根据
12、国际Clavien-Dindo分级口刀标准评价并发症严重程度；分析本组患者发生术后早期并发症的危险因素。3 .评估不同肥胖指标对胃癌根治术后早期并发症发生的预测能力：通过受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristics,ROC）曲线下面积比较，分析体质量、BMLSFA和VFA对胃癌根治术后并发症的预测价值。4 .进行BMl与VFA间的相关性分析：根据BMI值24kgm24kgm2及VFA值100cm2和VFA100cm2揩纳入患者分为4组，即低BMl-低VFA组94例、低BMl-高VFA组51例、高BMl-低VFA组5例和高BMI-MVFA组45例；分析BMI与
13、VFA间的相关性。五、统计学方法应用SPSS22.0统计软件进行统计学分析并绘图。正态分布的计量资料用xs表示，组间比较采用才检验；偏态分布的计量资料以MQi,Q）表示，采用Mann-Whitney检验。计数资料采用构成比表示，组间比较采用2检验或FiSher精确概率法。采用Logistic回归模型对影响胃癌根治术后早期并发症发生的因素进行单因素分析，将存在差异的变量纳入多因素分析。通过受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristics,ROC）曲线下面积（areaundercurve,AUC）分析不同临床肥胖指标对胃癌根治术后发生早期并发症的预测能力。Pears
14、on,s2被用以检验BMl与VFA的相关性。P0.05表示差异具有统计学意义。二、结果一、VFA-H组与VFA-L组临床病理资料和手术相关指标的比较临床病理资料方面，VFA-L组与VFA-H组在患者性别、年龄、肿瘤TNM分期以及N分期、T分期及分化程度、ASA评分、肿瘤切除范围、手术方式、肿瘤位置、术前合并症、术前贫血等方面比较，差异均无统计学意义（均40.05）；但在BMI、肿瘤直径、术前是否合并低白蛋白血症、SFA方面比较，差异均有统计学意义（均P0.05）。见表I。二.术后早期并发症发生情况术后30d内，本组195例患者出现II级以上并发症的患者共33例（16.9%）,其中吻合口相关并发
15、症（包括漏、出血、感染及狭窄）13例，肺部感染4例，肠梗阻10例，切口感染8例；同一患者可有多种并发症，VFA-L组中1例患者既发生了吻合口狭窄，又发生了肠梗阻；VFA-H组中也有1例患者术后既发生了肺部感染，又出现了切口感染。与VFA-L组相比，VFA-H组患者胃癌根治术后早期并发症发生率更高，其中，术后吻合口相关并发症和切口感染发生率也均更高。见表2。2米niw福根谕术皋内内丽勖倒仰v1A（m、FAffl）nrKttm（“小1.诩木6MIil片发痛器生情改的比依例次（售”-Mtt芹一VFA-LFAHfgPttlKMMMLI）视可Hj三7lamSan（IQlOOa9（L36t4Q74注,不行
16、304内出现的：&11匕分爆评比力微股以1的。蚁；旦通青立646彩”并发修；&M.出密钱及钱帘airtjJ*aLs-4.x=.术后早期并发症危险因素单因素分析结果显示，BMI、肿瘤位置及VFA与胃癌根治术后早期并发症的发生有关（均P0.05）,而性别、年龄、肿瘤TNM分期、是否淋巴结转移、肿瘤分化程度、ASA评分、肿瘤切除范围、肿瘤直径、术前合并症、贫血、低白蛋白血症以及手术时间均不是胃癌根治术后早期并发症发生的影响因素（均40.05）。将单因素分析中的影响因素纳入多因素分析，结果显示，BMI及VFA是胃癌根治术后早期并发症发生的独立危险因素（均A0.05）。见表3。5今姐!T根仙木也五木69
17、qjt发。发的羊忖拿及多闲M打分析nORy彼OR(9Sa)rmtt*nn*q*C加0XM.kAUMIA4-1v,JOW0751N1*仄ffliftl24*34龄TMI”踪/l)AW4O-TJ,A././1.4ttM5-Oy0“/QJIftNF哼3y牛nmMEMK分化方H(KZARMH不分OhS”mvrAmMftf(*.SXSMRWW1和1。力IjM2刈2S5S8)1.MglSJ215图QMMMlQEQ7lXQ)2M)IJ0-SM00心OIMOlSB059*0019IJlo(9X3”aIQMlKH(IUJt)firrne,MfMaM24k24O)内IlflmmMoall8n09M01”O0V*O
18、MOOM工3W1,WK-，炳I四.不同肥胖指标预测胃癌根治术后早期并发症发生的价值ROC曲线分析显示：(1)体质量预测胃癌根治术后发生早期并发症的RoC曲线下面积AUC值为0.591,95%CIO.345-0.824,P=0.418;(2)BMI预测胃癌根治术后发生早期并发症的AUC值为0.624,95%CI:0.488-0.764,P=O.145;(3)SFA预测胃癌根治术后发生早期并发症的AUC值为0.626,95%CI:0.513-0.737r=0.102;(4)VFA预测胃癌根治术后发生早期并发症的AUC值为0.645,95%CI:0.496-0.792,9=0.016。见图Io通过R
19、OC曲线计算约登指数得出VFA的最佳截断值为79.56Cm2。VFA预测胃癌根治术后发生早期并发症的AUC值最高，提示，VFA对预测胃癌根治术后发生早期并发症的价值更高。五、BMl与VFA的相关性分析相同或相近BMI值患者的VFA可能存在显著差异，反之亦然。见图2A和图2B。相关性分析显示，BMI与VFA值呈现显著正相关（片0.640,A0.001）见图2Co图2内脏脂肪面积（VFA）与体质指数（BvI）相关性2A.CT影像图显示,相同或相似BMI但VFA值低；2B.CT影像图显示JH同或相似BMI（LVFAMii2CFA与BMl关系的散点图三、讨论随着经济的发展和生活水平的提高，肥胖人群逐年
20、升高，逐渐成为全球普遍的健康问题。肥胖不仅与心脑血管疾病的发生密切相关，其与肿瘤的发生及进展也有着千丝万缕的关系。对于腹部外科手术而言，肥胖患者、尤其是以VFA增高为主的肥胖患者的手术难度显著增高，手术时间明显延长，术后并发症发生可能随之升高，以致住院时间延长、住院费用增加。根据脂肪分布区域，肥胖分为两种类型，一类为外周型肥胖(peripheralobesity,PO),以外周皮下脂肪堆积为主，主要为大腿及臀部的脂肪；另一类为内脏型肥胖(visceralobesity,VO),又可称为腹型肥胖，其脂肪主要积聚于腹部、腹腔系膜、网膜以及腹膜后。内脏型肥胖于1947年被国外学者首先提出口叫其脂肪分
21、布特点与脂质代谢及糖代谢等均有着紧密的关联。胃癌根治术后早期并发症发生受多种因素影响，而肥胖对于胃癌根治术后早期并发症的发生是否存在影响尚无定论，值得我们探讨。目前，以手术为主的综合治疗仍是进展期胃癌的主要治疗方法，手术后早期并发症的发生受多种因素影响，包括肥胖。临床上衡量肥胖的指标众多，包括体质量、BMI以及VFA等，研究中使用较多的为BMI及VFAoBMI的计算受骨骼和肌肉的影响较大，相同BMI患者间脂肪分布存在较大差异，其并不能准确反映腹腔内脂肪分布水平。VFA则直接反映内脏脂肪分布，更加客观和准确。因此，VFA更能代表内脏脂肪对手术及术后并发症发生的影响。本研究发现，VFA比体质量、B
22、MI及SFA更能有效地预测胃癌根治术后早期并发症的发生，研究结果与国内外相关文献报道一致，1叫本研究分析了BMI与VFA的相关性，通过CT影像图片对比发现，一部分相同或相似BMI患者间的VFA存在差异。相关性分析结果显示,BMI与VFA呈现显著的正相关。这与国外的研究结果相一致6,20-21关于VFA与胃癌根治术患者临床病理特征的关系,本研究发现，VFA与BMI、肿瘤直径、低白蛋白血症及SFA有关,表明VFA除直接与肥胖指标（BMI及SFA）有关，还与术前营养指标（高VFA患者发生低白蛋白血症率低）有关。近年来对肿瘤微环境的研究已经证实，肥胖患者体内炎性因子和脂肪因子含量增多导致肿瘤微环境发生
23、改变，肿瘤细胞依赖于脂肪细胞产生的营养物质、生长因子等，助长肿瘤发展、侵犯与转移Bl。一项回顾性队列研究表明，内脏性肥胖与患者术后发生吻合口漏、肺炎、切口感染和住院时间延长有关【2巩付广华等124研究显示，内脏性肥胖胃癌患者术后腹泻和胰漏的发生明显增加。本研究结果显示，VFA-H组术后并发症发生率较VFA-L组高其中吻合口相关并发立吻合口漏、狭窄、梗阻等）及切口感染发生率明显增加。我们考虑，发生吻合口漏的主要原因可能是肥胖患者吻合口断面脂肪过多，导致脂肪液化引起吻合口漏，且肥胖患者多合并心血管疾病或代谢性疾病，微循环不足引起吻合口处愈合不良。而本组病例术后切口感染的发生可能与过多的内脏脂肪有关
24、，这与既往研究结果一致2叫但感染发生的机制目前尚不清楚。有研究认为，过多脂肪通过TNF-SOCS3-STAT3轴导致脂联素水平和造血功能降低，中性粒细胞产生不足导致感染加重，同时过度脂肪堆积又会导致脂肪细胞因子的生成异常，促炎性巨噬细胞和其他免疫细胞浸润，使得体内长期存在低水平炎性反应，由于手术刺激作用，增加术后感染的风险【26-27。本研究发现XFA高的胃癌患者手术时间延长，淋巴结检出枚数减少，差异均有统计学意义（P0.05）。其原因是过多脂肪导致手术视野暴露较差，增加淋巴结识别及清扫的难度，与既往研究结果一致2汛手术时间的延长也会增加术后并发症的发生率。本研究采用Logistic多因素回归分析发现，VFA及BMI是胃癌根治术后早期并发症的独立危险因素，而VFA对内脏脂肪含量更具有代表性，因此，VFA较大的患者更易发生术后早期并发症。Kim等29研究显示,VFA是胃肠术后吻合口漏的独立危险因素。VFA的ROC曲线显示其截断值为79.56Cm2。但本研究中VFA值采用日本肥胖协会标准分组，后续可进一步研究预测胃癌术后早期并发症发生的VFA临界值。综上所述，VFA增加会导致手术难度增加，是胃癌根治术的不利因素，过多的内脏脂肪会增加术后早期并发症的发生率，因此VFA可以作为胃癌患者术后早期并发症的预测指标，术前综合评估内脏脂肪含量很有必要。
