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1、2022甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症的诊治（全文）甲亢所致的甲状腺毒症是由于甲状腺激素过度合成和分泌。弥漫性毒性甲状腺肿（GD）是甲亢最常见的原因。近日，中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南于中华内分泌代谢杂志重磅发布，适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。甲状腺毒症的诊断AFT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标,需注意某些因素对检测结果的潜在影响。（强推荐，中等质量证据）A在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下,应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。（强推荐，高质量证据）A第三代测定的TS
2、H受体抗体（TRAb）,可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。（强推荐，中等质量证据）A如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过甲状腺1311摄取率（RAIU）和（或）甲状腺ECT显像辅助诊断（妊娠期及哺乳期除外I（强推荐，中等质量证据）超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。（强推荐，高质量证据）A甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD;依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉收缩期峰血流速度（PSV）z辅助诊断GDo（强推荐，中等质量证据）GD的药物治疗B受体
3、阻滞剂的应用A所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者静息心率超过90次min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用B-受体阻滞剂。（强推荐，中等质量证据）抗甲状腺药物（ATDs）治疗的适应证和禁忌证A甲端咪喋（MMI）和丙硫氧嚏碇（PTU）均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMIz以下情况可考虑优先使用PTU:妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMl反应差又不愿意接受1311和手术治疗者。（强推荐，中等质量证据）ATDs初始治疗及剂量调整A根据甲亢严重程度确定抗甲状腺药物（ATDs）起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH.FT3、FT4正常时进入ATD
4、s维持量期。ATDs剂量调整要个体化。（强推荐，低质量证据）ATDs治疗疗程及停药ATDs治疗疗程一般为1824个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常,常为停药的指征，预示缓解可能性大。（强推荐，低质量证据）不建议在ATDS治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂干甲状腺片或LT4）,但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。（弱推荐，低质量证据）监测ATDs治疗的不良反应A轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs,而应采用1311或手
5、术治疗等其他方案。（强推荐，低质量证据）A所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应停用ATDS并检测血白细胞计数和分类。（强推荐，低质量证据）AATDS服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测,尤其治疗的前3个月之内。（弱推荐，低质量证据）A服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。（强推荐，低质量证据）A服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能尤其治疗的前6个月。（弱推荐，极低质量证据）GD的1311治疗1311治疗的适应症及禁忌症A1311是成人GD的主要治疗方法之一,治疗的目的是消
6、除甲亢状态,可以甲状腺功能恢复正常或发生甲减。（强推荐，中等质量证据）A妊娠期和哺乳期患者禁用1311治疗。（强推荐，低质量证据）1311治疗前的准备A1311治疗前12周内应避免进食富碘食物和药物。（弱推荐，低质量证据）1311治疗的实施A重症GD患者1311治疗37d后可服用ATDs,以预防或缓解临床症状加重。（强推荐，低质量证据）A1311治疗后13个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。（强推荐，低质量证据）治疗3个月后无明显缓解或治疗无效,或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行1311治疗。（弱推荐，低质量证据）AGD的自然转归或1311治疗后转归均可致甲减的发生。（强推荐，中
7、等质量证据）A行1311治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。13II治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。（强推荐，低质量证据）GD的手术治疗手术治疗的适应症和禁忌症AGD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。（强推荐，低质量证据）GD患者的术前准备AGD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再行手术治疗。（强推荐，低质量证据）A完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D等，是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。（强推荐，低质量证据） GD患者ATDS不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、B-受体阻滞
8、剂地塞米松进行术前准备。（弱推荐，低质量证据）手术过程和术式选择 GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。（强推荐，中等质量证据）GD患者的术后管理A充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用。（强推荐，中等质量证据）A甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3,并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。（弱推荐，低质量证据）A甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。（强推荐，中等质量证
9、据）AGD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有CD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经。（强推荐，低质量证据）A甲状腺切除术后,对于已知或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。（强推荐，中等质量证据）Graves眼病的诊治GO严重度的评估A通过相关临床症状、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出Graves眼病（GO）诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估。（强推荐，中等质量证据）GO的危险因素与预防A所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常都需戒烟。（强推荐，高质量证据）有Go危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢
10、、高滴度血清TRAb）、病情进展或新发GO患者，如行1311治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。（强推荐，高质量证据）GO患者甲亢的治疗A轻度非活动性GO,根据患者的偏好可选择ATDsx手术治疗或1311治疗。（强推荐，低质量证据）A轻度活动性GO,首选ATDs或手术治疗，如果选择1311治疗，则应使用糖皮质激素预防GO进展。（强推荐，中等质量证据）A中重度且长期非活动性GO,根据患者的偏好可选择ATDs.1311或手术治疗，但如果选择1311治疗并且存在危险因素（吸烟、高滴度TRAb）则应考虑糖皮质激索预防GO活动。（强推荐，低质量证据）A中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用A
11、TDs治疗,必要时也可采用手术治疗，不建议应用1311治疗。（强推荐，中等质量证据）A威胁视力GO,使用ATDs治疗甲亢。（强推荐，中等质量证据）非活动性GC）患者突眼的治疗A所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗。（强推荐，低质量证据）轻度活动性Go患者突眼的治疗A轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和（或）局部治疗，或给予6个月的补硒治疗。（强推荐、中等质量证据）中重度活动性GO患者突眼治疗A中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合口服麦考酚钠（或吗替麦考酚酯）o（强推荐，中等质量证
12、据）A眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法。（强推荐，中等质量证据）A如果对糖皮质激素治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。（强推荐，中等质量证据）威胁视力的GO患者突眼的治疗ADON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注（每天0.5lg,连续3d或第1周内隔天1次）,12周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。（强推荐，中等质量证据）A严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式，以避免进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗。（弱推荐，低质量证据）GO治疗的眼科处理时机A严重暴露性角膜病变的GO患
13、者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术;GO患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗。（强推荐，低质量证据）儿童和青少年GD甲亢的管理A受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年，特别是心率超过IOO次min的患者。（强推荐，低质量证据）AATDS治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗药物首选MMl。（强推荐，中等质量证据）A建议以书面形式向患者或监护人提供ATDS不良反应的相关信息，在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理。（强推荐，中等质量证据）儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用13
14、11或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDso（强推荐，低质量证据）A儿童和青少年GD患者如果在2年的MMl治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6-12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。（强推荐，低质量证据）A儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。（强推荐，中等质量证据）A儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMl使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。（强推荐，低质量证据）A儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗。（强推荐，中等质量证据）对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者1311治疗是安全有效的
15、治疗方法。对ATDS治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用1311治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用1311治疗。（弱推荐，低质量证据）妊娠期甲亢的处理A诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。（强推荐，中等质量证据）GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局。（强推荐，低质量证据）AGTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）A妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4。与ATDS联合用药。
16、（强推荐，中等质量证据）A妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。（弱推荐，低质量证据）A妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs,使FT4,接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1-2周监测1次甲状腺功能，中晚期每24周监测1次，达到目标值后每46周监测1次。（强推荐，中等质量证据）AGD妇女哺乳期如需ATDS治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。（弱推荐，低质量证据）A既往应用1311治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDS治疗的CD妇女在妊娠早期应检测TRAbo（强推荐，中等质量证据）A若妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检
17、测。（弱推荐，中等质量证据）A若妊娠早期TRAb升高，建议妊娠18-22周时再次复查。（强推荐，中等质量证据）A若妊娠18-22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗，在妊娠晚期需再次检测TRAb,以评估胎儿和新生儿监测的必要性。（强推荐，中等质量证据）APPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。（强推荐，低质量证据）PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量B-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗,48周随访1次,至甲状腺功能恢复正常。（强推荐，低
18、质量证据）老年GD甲亢的处理A无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。（强推荐，中等质量证据）A建议采取CGA方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后。（弱推荐，低质量证据）A病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗;生存期短或不适合行1311或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期维持治疗。（弱推荐，低质量证据）A伴有心房颤动快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA,首选1311治疗。（弱推荐，低质量证据）A巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗。（弱推荐，
19、低质量证据）A1311治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。（强推荐，中等质量证据）A老年GD患者在1311治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年CD1311治疗后宜继续予以B-受休阻滞剂，或在1311治疗3-7d后应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）A老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身LT4替代治疗。（强推荐，低质量证据）A老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病，骨质疏松症风险时要同时积极治疗。（弱推荐，中低质量证据）其他原因引起的甲状腺毒症破坏性甲状腺炎引
20、起的甲状腺毒症A破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDso（强推荐，高质量证据）A亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAlDS治疗如治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素。（强推荐，中等质量证据）分泌TSH的垂体腺瘤A分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。（强推荐，中等质量证据）A手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。（强推荐，低质量证据）卵巢甲状腺肿A卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。（强推荐，低质量证据）药源性甲状腺毒症A对于高危人群，建议在碘暴露后34周测定
21、甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症,可单用B-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）A高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。（弱推荐，低质量证据）不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDS治疗。（强推荐，低质量证据）胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗;2型应用糖皮质激素治疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。（强推荐，低质量证据）AICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（23周）监测甲状腺功能变化，至少持续56个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率。（强推荐，低质量证据）AICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。（强推荐,低质量证据）A使用TKL干扰索-Q白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗。（强推荐，低质量证据）
