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1、RH阴性血孕妇围产期管理主要内容1.引言：1.1 Rh血型定义Rh血型：大多数的人红细胞上都有一种Rh抗原，称为Rh阳性；少部分人红细胞上无Rh抗原，称为Rh阴性。因此Rh血型是一个独立的抗原系统。Rh-D抗原：人红细胞膜上Rh抗原有C、c、D、d、E、e六种，其中D抗原的抗原性最强。凡红细胞上含有D抗原的，称为Rh阳性；不含D抗原的，称为Rh阴性。1.2 .Rh血型系统的特点Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与Rh抗原起反应的天然抗体。故Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液，不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性的血液后，可使受血者产生Rh抗体，以后再输入Rh阳性的血液时，会使输入的Rh
2、红细胞发生凝集反应。在产科临床工作中，Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后,Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因（如少量的胎盘绒毛脱落进入母胎循环）进入母体后，也可使母体产生Rh抗体。因此第二次妊娠时，母体Rh抗体，可透过胎盘进入胎儿体内，使Rh阳性的胎儿发生溶血性贫血，严重者甚至死亡。13.RhD抗原的遗传方式：血型是人体的一种遗传性状，受基因控制，抗原按孟德尔分离与自由组合遗传定律进行遗传。IARh阴性血的风险：抗Rh-D抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏，在怀孕期间，抗-D能影响Rh阳性的胎儿，引起新生儿溶血病。现在综合性大医院对输血病人和孕妇都常规鉴定Rh血型，这对于降低溶血性输血反应的发
3、生和提高优生优育方面具有重要意义。15发生几率：孕妇Rh阴性，胎儿发生Rh溶血几率是l20o以下是不发生Rh溶血的情况：（1）胎儿为Rh阴性；（2）无反应性个体（30%）;（3）对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低，亲和力弱；（4）ABe）血型不合的保护机制：Rh血型抗原强度只是AB血型抗原的1/10,使母体致病率下降20%,胎儿发生Rh溶血的严重程度降低,Rh血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABo血型相合的妊娠中。L6.抗Rh-D抗体效价：抗体效价的高低是衡量血清中抗体水平的一项检测指标，用于判断溶血病发生的可能性，正常人血清中抗体效价也存在一定水平，但一般都小于1:32。如果孕妇血清抗体
4、效价高于1:32,则需有进行药物治疗。如果大于1:128时，就需要到有条件的输血科进行血浆置换治疗。2.围产期干预：21.1.孕前检查血型的重要性：应避免Rh阴性血孕妇盲目流产。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟，流产时由于胎盘损伤，胎儿血液可以进入母体使母体致敏。自然流产进入母体的血液一般至少0.02毫升，这微量的血液足可以使6%的母体致敏。再次怀孕时如果是Rh阳性的胎儿，就有发生溶血病的危险。人工流产时母体致敏率则增加到25%,先前有死胎史的女性，抗人球蛋白实验效价大于1:64时，连续妊娠的死胎率要高两倍以上。妊娠12周前流产者，只有9.4%的孕妇血液中可以查到胎儿红细胞。12周以后流产者
5、则有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞，因此流产越晚,母亲致敏的可能性越大，所以Rh阴性妇女流产后需注射Rh(D)球蛋白预防致敏。1.1. 2孕前准备：如果是第一次怀孕，一般不必紧张，从怀孕5个月开始定期进行血液免疫学检查,Rh阴性的妇女怀孕前，一般需要到指定医院做ABO和Rh血型鉴定。既往生过新生儿溶血的准妈妈，体内的IgG抗体仍处于较高值是不适宜即刻怀孕的。否则，妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的宫内贫血，引起胎儿水肿及死胎，此时，需要服用具有抗体免疫抑制的药物，必要时进行血浆置换或血浆去除治疗，促使体内抗体效价下降至最低值再受孕，则预后较好。强烈推荐(IB):所有未致敏的Rh阴性孕妇均常规进行
6、产前抗-D预防(RAADP)1.2. Rh阴性孕妇的孕期监测:一旦确定存在风险时既要开展产科的相关检查，包括血型鉴定，抗体筛查和抗体效价测定。对于未致敏的Rh阴性血孕妇，第一次测定一般在妊娠I6周进行，每月一次。对于已致敏的Rh阴性血孕妇，当母体滴度低于阈值时，每月检测一次至24周，24周后每两周测一次，当超过阈值时，甚至需每周检测一次。当抗体效价为1:128,应考虑给孕妇进行血浆置换术，如果在妊娠32周还没有发现问题，则不必再做抗体检查。B超监测：可从18周开始进行胎儿大脑中动脉流速峰值测定，以及有无其他胎儿水肿的异常征象。1.3. 产前预防及监测：1.3.1 .定期对孕妇进行免疫血液学产前
7、检查，一旦证实有抗体存在,应立即给予口服茵陈冲剂或输液治疗。如果抗体效价大于1:128时，需要同时进行血浆置换术。1.3.2 期治疗之血浆置换：适应人群：已经致敏的Rh阴性孕妇，虽可降低抗体浓度达80%,但只是暂时下降，仅用于曾在20-22周之前发生过胎儿水肿孕妇或父亲是致病抗原纯合子时。缺点：费用昂贵。1.3.3 .孕期治疗之免疫治疗Rh(D)球蛋白：原理:被动免疫可以抑制相同抗原的主动免疫反应，将浓缩的Rh免疫球蛋白G注射于Rh阴性的初产妇体内，可防止孕妇被胎儿的Rh抗原致敏。(1)推荐一：使用方法，推荐在可能致敏事件PSE(如流产，阴道分娩，剖宫产等)后72小时内肌肉注射Rh-IgGlO
8、O-SOOug,可以破坏可能存在于血液中的Rh阳性胎儿红细胞，减少Rh免疫的发生约80%-85%o注意事项：如果因故错过该时限，Iod内注射可能仍具有一定保护作用。(2)推荐二：建议孕龄小于12周发生的PSE(如异位妊娠，先兆流产,治疗性终止妊娠等)进行预防性注射，最低剂量为250ugo孕龄12-20周发生的PSE(如产前出血)72小时内肌肉注射Rh-IgG250ugo(3)推荐三：孕龄20-足月周发生的PSE(如产前出血)72小时内肌肉注射Rh-IgGSOOugo(4)推荐四：所有非致敏的Rh阴性血孕妇需要在孕28周前注射抗-D免疫球蛋白300ug,或者分别于28周和34周各单次注射120U
9、g,即常规进行产前抗-D预防(RAADP)o1.3.4 .孕期治疗之胎儿输血：胎儿宫内输血：适用于已致敏的Rh阴性孕妇，胎儿过早发生溶血，为了纠正胎儿的严重贫血，挽救胎儿，应及早进行宫内输血。多采用B超引导下脐静脉穿刺进行，通常选用。型Rh阴性洗涤红细胞，一般在第一次输血后间隔1-2周再输第2次，以后每隔2-4周1次，直至分娩。1.4. 分娩后处理:如果孕期胎儿情况良好,可按一般的新生儿常规处理，但应密切观察有无进行性黄疸发生的可能。Rh系统不合的新生儿往往在胎儿期已经受到损害，可适当提前剖宫产，如果有进行性黄疸加重，应采用换血的同时给予光照和药物治疗。1.5. 如何进行产前诊断：1.5.1
10、母血中胎儿游离DNA检测应用母血中胎儿游离DNA进行RhD基因分型前景广阔，但因为种族差异，目前市面上针对高加索或黑人的RhD分型试剂盒不一定适合中国人，因此要建立起适合我国人群的特异性诊断方法尚需时日。我国目前关于新生儿溶血的产前诊断仅限于血清学方法动态监测Rh阴性母亲体内抗-D变化。1.5.2 .B超检查：很重要，可了解胎儿有无水肿，如水肿严重表明胎儿贫血严重,需要宫内输血或提前分娩。1.6. 终止妊娠时机:未致敏Rh阳性血孕妇,应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠的时间，对于不贫血的胎儿，产科处理原则不变。未致敏Rh阴性血孕妇，如孕40周还未分娩，需补充注射抗-D免疫球蛋白300ug对于已致敏Rh阴性血孕妇，如胎儿无贫血征象，产科处理原则不需要改变。如胎儿有贫血征象，可根据孕周情况采取胎儿宫内输血治疗或者适时终止妊娠。产前进行过输血治疗不是故意放弃阴道试产而是选择剖宫产的指征。
