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1、护理团体标准要点总结01.成人癌性疼痛护理T/CNAS01-2019要点1）每次接诊肿瘤患者时，均应进行疼痛筛查。入院8h内应对患者疼痛情况进行常规评估，24h内进行全面评估。疼痛控制稳定者，应每日至少进行1次常规评估，每2周进行1次全面评估。2）疼痛评估应以患者主诉为依据，遵循常规、量化、全面、动态的原则。3）遵医嘱给药，指导患者用药。遵医嘱用药应及时、准确、规范,监测镇痛效果并预防不良反应。4）评估工具包括疼痛程度评估工具（包括自评工具和他评工具）和全面评估工具。02.便秘的耳穴贴压技术T/CNAS02-2019要点1）应按耳穴贴压技术操作流程进行操作2）应每次选择一侧耳穴，双侧耳穴轮流使
2、用。03.气管切开非机械通气患者气道护理团体标准T/CNAS03-2019要点1） 留置气管套管期间，应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。2） 带气囊的气管套管气囊压力应维持在2530cmH20,宜每46h监测气囊压力。可每46h放气1次，每次放气30min左右。对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。3）气管内套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒应按规程执行。4）配合医生更换气管套管时应同时观察患者呼吸、面色及病情变化。04.住院患者身体约束护理团体标准T/CNAS04-2019要点1）约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约
3、束决策。2）评估内容包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。3）应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。4）应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。05.化疗药物外渗预防处理团体标准T/CNAS05-2019要点1）应评估和识别化疗药物外渗的危险因素，采取相应的预防措施。2）应根据化疗药物的性质、化疗方案、患者血管条件等，选择血管通路及工具。3）化疗药物外渗发生24-48h内，宜给予干冷敷或冰敷，每次15-20min,每天24次；奥沙利粕、植物碱类化疗药物外渗可给予干热敷,成人温度不宜超过50C-60oC,患儿温度不宜超
4、过42。Co4）深部组织发生中心静脉化疗药物外渗时，应遵医嘱性X线检查确定导管尖端位置。5）发疱性药物外渗时，应遵医嘱进行局部封闭，封闭时应避免损伤CVA1）o06.认知障碍患者激越行为非药物管理T/CNAS06-2019要点1）应在评估的基础上，针对原因/诱发因素制订干预及预防策略。2）应遵循个体化原则制订干预策略。3）应在确保安全的前提下应对和疏导，不应强行制止、纠正、对抗。4）应与医生、家人及照护者建立沟通，沟通制订和实施干预策略。5）应首选非药物干预策略。非药物干预无效时，应与医生沟通，考虑药物干预。07.成人肠造口护理T/CNAS07-2019要点1）应指导患者及照护者选择合适的造口
5、护理用品并掌握其使用。2）应对患者进行心理状态评估及支持。3）宜在术前一天为患者进行造口定位。4）应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。5）宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。6）术后并发症竟有11个之多。08.成人氧气吸入疗法护理T/CNAS08-2019要点1）应根据医嘱进行氧疗，紧急情况可在无医嘱的情况下，进行氧疗。2）应遵循氧疗安全原则。3）应对患者进行评估，根据评估结果选择和调整氧疗装置及方案。4）氧疗过程中应观察患者情况，及时识别并发症。5）非一次性氧疗装置应一人一用一消毒，应遵循WS/T367规定。09.医疗
6、器械清洗技术操作T/CNAS09-2019要点1）应遵循先清洗后消毒的处理程序。被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理应遵循WS310.2规定。2）应遵循产品使用说明书或指导手册。3）应根据医用清洗剂的使用说明选择清洗温度和浓度,应现配现用。4）器械可拆卸的部分应遵循产品说明书拆卸至最小单位后清洗。组合器械宜先清洗精细、贵重部件并造回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。5）根据器械类型选择清洗方法。常规器械以及耐湿、耐热的器械宜首选机械清洗；精密、复杂器械和有特殊要求的器械宜选择手工清洗；污染较重的器械和结构复杂的器械宜手工和机械联合清洗。6
7、）精密器械和锐利器械应放置于专用的清洗篮筐进行清洗，清洗后应加以保护。7）清洗工具被污染应立即冲洗干净，使用后应及时清洗消毒或更换。8）清洗质量的监测应遵循WS310.3规定。10.成人有创机械通气气道内吸引技术操作T-CNAS01-2020要点1）应按需实施气道内吸引，应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征。2）应进行气道温湿化，Y型管温度应在34。C-41oC之间、相对湿度100%o3）应每隔6-8h测量一次气囊压，并使其维持在25-30CInH20。4）应遵循无菌原则，手卫生应遵守WS/T313的规定。5）对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T313中规定进行隔离和
8、自我维护。11. PICC尖端心腔内电图定位技术T-CNAS02-2020要点1）心电监护仪或心电图机的使用应遵循GB/T9706.1的规定。2） PICC置入操作的基本原则应符合WS/T433的规定。3）经上腔静脉置入的PICC尖端最佳位置应为SVC下1/3段、接近CAJ处。4）操作过程中应注意保护患者的隐私。12 .成人经口气管插管机械通气患者口腔护理T-CNAS03-2020要点1）操作前后手卫生应遵守WS/T313的规定。2）对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T311中的规定进行隔离和自我防护。3）应每68h进行1次口腔护理。也就是每日3-4次。4）应双人操作，保持气管插管末
9、端至门齿的距离不变。5）应监测并维持气管插管气囊压力在2530cmH2006）对于无禁忌证患者，应抬高床头230,头偏向一侧。13 .缺血性脑卒中静脉溶栓护理T-CNAS04-2020要点1）对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估，存在任何一项异常时，应启动院内绿色快速救治通道。2）应遵循患者进入医院到溶栓给药时间W60min的原则，快速完成用药前准备。3）应建立单独静脉通路输注溶栓药物。4）在溶栓前至溶栓结束24h内，应监测血压（SBP180mmHg,1）BPIOOmmIIg）.意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者。14 .乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理T-CNAS0
10、5-2020要点1）出院前应对所有乳腺癌术后患者进行淋巴水肿风险筛查。2）宜采用乳腺癌术后淋巴水肿风险评分表，识别出高危风险患者。3）对于高危风险患者，术后2年内应至少每半年监测患者预防行为依从性，并评估是否发生淋巴水肿。15 .化疗相关口腔黏膜炎预防及护理T-CNAS06-2020要点1）应在治疗全程进行动态口腔评估。2）应根据口腔黏膜炎发生的风险等级给予预防措施。3）应根据口腔黏膜炎的严重程度提供相应的护理措施。16 .认知障碍患者进食问题评估与处理T-CNAS07-2020要点1）应通过评估，识别出需处理的进食问题，与医生、营养师及家属沟通，共同制订措施。2）应在评估的基础上,针对进食问
11、题的类型及原因制订个性化措施,并动态调整。3）应优先采取维持自主进食策略,避免过度照护、忽略或限制饮食。4）应指导照护者预防、识别和应急处理进食问题的安全风险。17 .成年女性压力性尿失禁护理干预T-CNAS08-2020要点1）应在评估的基础上，根据压力性尿失禁的严重程度，遵循个体化原则制订干预措施。2）与专科医生、患者及照护者沟通协作，共同制订和实施护理措施。3）应保护患者隐私，持尊重、鼓励的态度，提供心理支持。18 .成人住院患者跌倒风险评估及预防T-CNAS09-2020要点1）应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。2）在判定跌倒风险等级的
12、同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预防措施。3）对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。4）应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。19 .成人肠内营养支持的护理T-CNAS10-2020要点1）应遵医嘱实施肠内营养支持,并了解肠内营养支持的途径和方法。2）肠内营养支持过程中应评估患者肠内营养的耐受性，及时识别并处理并发症。3）应在喂养管外露端和肠内营养输液器上粘贴肠内营养标识，使用专用输液架输注。20 .成人鼻肠管的留置与维护团体标准T/CNAS20-20211）操作前应评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功
13、能及配合程度。2）置管前，应与患者和/或家属沟通，确认已知情同意。3）置管期间，应按规范频率观察患者的病情、管道固定与通畅情况、有无导管移位、脱出及其他并发症，做好记录。4） 一般情况下，应依据鼻肠管使用说明书建议的导管使用期限进行更换。21 .胰岛素皮下注射团体标准T/CNAS21-2021要点1）胰岛素注射装置，应专人专用。2）胰岛素注射器和胰岛素笔注射针头，应一次性使用。3）应双人核对胰岛素的注射剂量。4）应选择75%乙醇消毒注射部位。5）中效胰岛素、预混胰岛素或预混胰岛素类似物，注射前应充分混匀药液。6）未启封的胰岛素，应储存在2。-8oC环境中；已启封的胰岛素，应储存在15o-30oC室温下。22 .血管活性药物静脉输注护理团体标准T/CNAS22-2021要点1）了解相关知识应了解各类血管活性药物的药理特点及输注要求,明确其主要不良反应。2）单独通路输注应选择单独血管通路输注：当变更药物时，应更换泵用注射器及输注管路，应在交接时核对累计输注量与预设输注量。3）做好严密监测应与医生确认预期治疗目标，在输注过程中、调整输注速度、更换注射器和停止给药后，应监测血压、心率及心律。4）健康教育宣教应告知患者血管活性药物输注过程中的注意事项。
