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1、降糖药物临床应用治疗监护要点一、二甲双服二甲双胭是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌且能耐受药物者,二甲双胭应贯穿药物治疗的全程。(1)作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗Q(2)主要不良反应：胃肠道反应；严重不良反应：乳酸性酸中毒。(3)禁忌：双胭类药物禁用于肾功能不全血肌酎水平男性132.6molL(1.5mgdL),女性123.8mol/L(1.4mgdL)或eGFR45mlminl.73m2.肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。(4)临床应用注意事项：为了减少胃肠道反应发生，应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量。长期服用二甲双服可能引起维生素B
2、12水平下降，因此建议长期使用二甲双胭者可每年测定1次血清维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12o乳酸性酸中毒是一种罕见但严重的代谢并发症，乳酸性酸中毒的风险随肾功能不全的程度和患者年龄的增大而增加。一旦怀疑发生乳酸性酸中毒，必须立即停药并诊治。已知酒精可增加二甲双胭对乳酸盐代谢的影响，因此，要告诫患者在服用二甲双期I时，无论短期或长期都不要过量喝酒。造影检查如使用碘化对比剂时,应暂时停用二甲双胭，且多饮水,在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药。二、胰岛素促泌剂包括磺腺类和格列奈类药物。(1)作用机制：促胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。(2)主要不良反应：低血糖和体
3、重增加。(3)禁忌：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。(4)临床应用注意事项：磺腺类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者。服用磺胭类药物时宜从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量。磺腺类药物还可导致体重增加。有轻度肾功能不全的患者如使用磺腺类药物宜选择格列喳酮。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺腺类药物轻。三、-糖甘酶抑制剂(1)作用机制：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。(2)主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、
4、排气增多等。(3)禁忌：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患(如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡)者、糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。(4)临床应用注意事项：Q-糖甘酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应(如腹胀、排气等)。临床用药评价公众号提示：从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用糖甘酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。四、嘎哇烷二酮类(TZDs)(1)作用机制：增加机体对胰岛素作用的敏感性Q(2)主要不良反应：体重
5、增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。(3)禁忌：有心力衰竭纽约心脏协会心功能分级级(即心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状)及级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。(4)临床应用注意事项：TZDS单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。五、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4i)(1)作用机制：通过抑制二肽基肽酶IV(DPP-4)减少胰高糖素样肽1(GLP-I)
6、在体内失活，使内源性GLPT水平升高。GLPT以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。(2)主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。(3)禁忌：对该类药物过敏者。(4)临床应用注意事项：在开始使用DPP-4i治疗之后，应观察患者是否出现胰腺炎症状和体征。如怀疑发生胰腺炎，应立即停用，并给予适当的治疗措施。尚不清楚有胰腺炎病史的患者在使用DPP-4i治疗时，胰腺炎的发病风险是否升高。沙格列汀可以增加心力衰竭住院风险，因此有心力衰竭高风险因素和心力衰竭患者应避免使用沙格列汀。六、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLTHi)(1)作用机制：抑制肾
7、脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。(2)主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。(3)禁忌：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等QeGFR45mLminm2的糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i,eGFR30mLinm2者停用。(4)临床应用注意事项:SGLT-2i的常见不良反应为泌尿和生殖系统感染。为避免生殖道和泌尿道感染的发生，建议使用前询问病史，半年内反复发生泌尿生殖系统感染的患者不推荐使用；建议在用药期间注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅；在使用过程中，如果发生
8、感染并需要抗感染治疗时建议暂停SGLT-2i。SGLT-2i严重不良反应包括酮症酸中毒。SGLT-2i相关酮症酸中毒可发生在血糖轻度升高或正常时，服用前应考虑可能诱发酮症酸中毒的因素，如极低碳水化合物饮食、过度运动、手术、胰岛素分泌不足患者胰岛素减量过快或停用等。如怀疑酮症酸中毒发生，应停止使用SGLT-2i,并对患者进行评估，立即进行治疗。SGLT-2i具有渗透性利尿作用，可导致血容量不足的相关不良反应(如症状性低血压、头晕、脱水等)；此外脱水还可能导致急性肾损伤的发生。临床用药评价公众号提示：服用期间应注意血容量不足的相关症状和体征，尤其是老年患者或正在服用利尿剂的患者。七、胰高糖素样肽-
9、1受体激动剂(GLP-IRA)(1)作用机制：通过激活GLPT受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取,抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。(2)主要不良反应：胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。(3)禁忌：对GLP-IRA活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史者、多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)患者等0(4)临床应用注意事项：使用GLPTRA的患者观察到急性胰腺炎的发生，应当告知患者急性胰腺炎的特征性症状。如果怀疑发生了胰腺炎，应该立即停用该类药物；如果确认患者发生了急性胰腺炎,不应再次使用该类药物进行治疗。GLPTRA有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适等，因而在此类患者中应慎用GLP-IRAo参考文献：国家基层糖尿病防治管理手册(2022)
