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1、颅底影像检查法技术指南【导读】颅底解剖结构精细、复杂，颅底病变的部位和范围，单凭临床表现难以准确判断，包括X线检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、数字减影血管造影等影像检查法在颅底病变的诊断中具有独特的作用。一、常规X线检查头颅各种平片可显示颅骨的轮廓和骨破坏、缺损程度，为颅底某些疾病的诊断提供参考。常用体位包括正位、侧位和颅底位，也可以根据病度部位选择其他投照位置，如汤氏位、视神经孔位、斯氏位等。头颅摄片必须两侧对比良好，曝光适度。正位：显示头颅大小和形状，额部、额窦、蝶骨翼、眼眶、鼻腔、筛窦、岩骨及内耳道等。侧位：显示颅骨厚度、密度、颅缝、钙化斑和蝶鞍等。颅底位：显示下颌骨、岩骨、蝶骨、
2、斜坡、颈静脉孔、圆孔、棘孔和枕骨大孔等。二、电子计算机体层摄影电子计算机体层摄影(ComPUtedtomography,CT)扫描分为普通扫描、增强扫描、脑池和脑室造影检查等。颅底病变的CT扫描多用轴位和冠状位。轴位检查时，患者仰卧，以听眦线或眶耳线为基线，为使每层图像两侧对称，听眦线应在同一平面。扫描时向头侧作平行连续扫描，层厚多为25mm,范围包括前、中、后颅凹(图7-4-1)。冠状位扫描时，患者平卧或仰卧，头后伸呈颈顶位或顶须位，层面与听眦线垂直，多用l1.5m薄层扫描，对于显示前颅底、鞍区与中颅凹的病变有独到好处，有助于了解病变与骨质的关系和向上扩张的情况。在耳鼻咽喉-头颈外科领域，原
3、发病灶多在眼、耳、鼻、咽等器官，为了了解原发病灶向颅底侵犯的情况，常用冠状位扫描，可以清楚显示筛板、嗅沟，蝶鞍、海绵窦、视交叉等。当病变组织与正常组织间X线的吸收没有或仅有少许差别时，可用注射造影剂的方法，作造影增强扫描。对脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等的诊断常作增强扫描。目前临床上使用的动态螺旋CT,可快速连续扫描成像，多平面成像和三维重建，配合血管造影技术，能更直观、立体、清晰地反映颅底解剖结构，在颅底疾病的诊疗上显示了良好的应用前景。CT显示颅底骨质优于X线和MRL适用于颅底外伤性骨折、先天性颅面畸形、颅底骨髓炎、听小骨和内听道的骨性病变及颅底肿瘤等。CT检查结果评估颅底肿瘤时应注意：肿块的位
4、置和范围：可确定肿瘤起源部位。如病变是自眼眶、鼻咽、鼻窦和颗下窝部位向上侵入颅内，还是颅内病变向下发展。骨破坏性质和程度：恶性肿瘤多为不规则骨破坏，侵蚀性强；骨破坏边缘光整，膨胀性生长多为良性肿瘤。肿瘤内钙化：颅咽管瘤内有特征性“蛋壳”样钙化，软骨瘤内有点状及片状钙化影，脊索瘤内有斑片状高密度影、钙化影。CT增强：脑膜瘤CT增强程度高，具均一性，而脊索瘤CT增强不规则。三、磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimage,MRD是目前首选的颅底影像学检查工具。其优点在于：软组织分辨率高，无骨伪影；能直接进行横断位、冠状位、矢状位成像；由于T1,心值不同可区别液体、脂肪和异常软
5、组织病变；能清楚显示颅神经,确定肿瘤与神经关系。但MRI也有局限性,其成像速度慢；因磁场作用，有严格禁忌证；对骨皮质或钙化显示差。故MRl常在CT表明颅底骨质结构后，需进一步评估颅底软组织使用。磁共振血管造影(magneticresonanceagiography,MRA)是利用血液流空效应的一种无创性血管造影技术，可用于颅底及颈部大血管病变的初筛检查，如大于5mm的动脉瘤，外伤性动静脉疹、动静脉畸形及动脉狭窄、闭塞等。四、数字减影血管造影数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)结合了计算机技术和血管造影技术的优点，可以清除骨骼和软组织影像，使血管
6、清晰显影,用于颅底血管性病变的诊断及介入性治疗。对富含血管的肿瘤(如鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球瘤)能够明确其血供来源、血管丰富的程度以及与周围动静脉的关系，还可用于确定术前栓塞方案和术后复查。【小结】在临床应用中，应熟悉各项影像学诊断的特点，CT对颅底骨组织病变显示良好，而MRl对软组织的显示优于CT,有针对性选择及结合，以求全面了解病变部位、范围和性质以及与周围结构如血管、神经等组织的关系，为手术治疗提供准确依据。第六章前颅底肿瘤及手术概论颅底外科是研究颅底原发及累及颅底的颅内外原发病变诊断和治疗及采用以外科手术为主要手段的一门综合性临床学科。由此区发生的肿瘤、炎症、外伤和畸形等各种疾病是颅底
7、外科的主要对象。颅底由额、蝶、颗、筛和枕骨组成,其中包括视、位听和嗅觉诸多特殊感觉器官，以及十二对脑神经及通过颅底的动静脉等。颅底外科也是一门新兴的边缘学科,涉及耳鼻喉科、脑外科、头颈肿瘤外科和头颈重建外科等诸多领域的内容,各学科都从各自的侧面为此做出贡献。当代的显微外科、脑神经术中监控、颅底修复、影像学诊断、麻醉安全、显微激光、伽玛刀以及X刀等先进技术和方法都在颅底外科领域得到广泛的应用，并构成了颅底外科的基本内容。【前颅底相关肿瘤】侵及前颅底的肿瘤大多源于颅外，而后继发扩展至颅底。起源于颅内的肿瘤，如脑膜瘤较少向颅外侵犯。鼻腔和筛窦肿瘤是侵及前颅底的最常见的原发肿瘤。其它易侵及前颅底的肿瘤
8、部位来源，包括：泪腺、额窦、眼眶、上颌窦、顿盖骨、前额皮肤和头皮。前颅底肿瘤最常见的良性肿瘤是纤维血管瘤、软骨瘤、巨大额窦或/及筛窦骨瘤。最常见的上皮源恶性肿瘤有：鼻腔鼻窦的鳞状细胞癌、小涎腺癌、嗅神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦未分化癌、神经内分泌癌和恶性黑色素瘤。最常见的间叶组织来源的恶性肿瘤为平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等。【前颅底肿瘤手术适应证及禁忌证】绝大多数侵及前颅底中部的原发性恶性肿瘤患者需行保留眼眶的颅面手术。但眼眶直接受侵时，特别是源于眼眶和泪器的恶性肿瘤或筛窦癌侵犯眼眶者，则需行侧前颅底切除及眶内容物剜除术。对有前颅底被侵及的良性或恶性肿瘤患者，经临床和影像学评估，肿瘤有可能切除治
9、愈者，即可行颅面联合手术。手术禁忌证为：大块脑组织受侵；巨大高度恶性肿瘤；双侧眼眶受侵；老年患者，身体、心理及生理状态不适合如此大手术者；既往放射治疗肿瘤复发，侵及前卢页底的肿瘤(相对禁忌证)。【前颅底肿瘤手术原则】前颅底肿瘤手术操作不断地完善和发展，但其基本原则一直没有改变：充分暴露术野，整块切除肿瘤；不牵拉或最小程度的牵拉脑组织；围手术期应用抗生素；多学科医生的相互协助；选择性保留眶内容；尽可能保留功能；使用重建技术，恢复外形、减少并发症。【术前准备】对病变范围，进行临床和影像学的精确评估并准备好修复手段。术前均应向患者交待手术的特点和范围、死亡率、后遗症及可能的并发症。准备行前颅底手术者
10、，因手术会造成鼻腔和颅内直接沟通，所以应进行鼻腔分泌物的细菌培养。术中静脉应用广谱抗生素，以防治革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌及类杆菌的感染。【手术入路】前颅底手术往往同鼻腔、鼻窦病变有关，可选择以下进路：1.鼻外筛窦手术进路：对额、筛、蝶窦可提供良好暴露，除可对这些鼻窦病变进行手术外，还可用于局限于前颅底中部及泪囊、眶内侧病变手术以及经筛垂体瘤手术，但不能对肿瘤作整块切除。主要方法：(1) Lynch-Howarth手术：主要适应证包括：额窦、筛窦、蝶窦粘液囊肿、骨瘤、异物、息肉、炎症等；鼻部病变向上累及前颅底、硬脑膜，但范围局限；筛水平板、额窦脑脊液漏、脑膜脑膨出等；其它：鼻出血筛前动脉血管结
11、扎，恶性突眼的眼眶减压、垂体瘤手术等。主要禁忌证包括：病变累及前颅底、硬脑膜范围广泛或侵犯额叶脑组织；病变向外下侵犯上颌窦，向下达鼻下甲，向后达鼻咽时应作鼻侧切开；病变侵犯对侧鼻腔或鼻窦。(2) “H”形切口手术：此手术切口实际上是双侧Lynch-Howarth手术切口，鼻根部鼻额缝平面加作横切口使双侧切口相连。主要适应证包括：双侧鼻腔顶部，双侧额筛、蝶窦肿瘤；鼻中隔肿瘤累及双侧鼻腔或鼻窦；一侧筛窦肿瘤累及对侧筛窦、鼻腔；鼻腔、鼻窦肿瘤侵犯整个鼻咽部；鸡冠两侧前颅底，双侧眶尖肿瘤。主要禁忌证包括：局限于一侧鼻腔或鼻窦肿瘤无需经此方法手术；肿瘤累及上颌窦后外壁并侵及撅下窝此入路显露欠佳；前颅底广
12、泛受累或脑膜脑组织受累则同时需经额开颅，行颅面联合入路手术。2 .鼻侧切开进路：主要适用于比鼻外筛窦手术进路更广泛的鼻和前颅底病变。主要禁忌证包括：上颌骨或眼眶受累应行上颌骨切除或眶内容剜出；病变突入颅底侵犯脑膜和脑组织，此进路影响病变切除及脑膜修补，故宜行颅一鼻联合进路手术。3 .面中部揭翻入路：主要适应证为双侧鼻腔、筛、蝶窦、鼻咽部、眶内侧、上颌窦以及鼻中隔、斜坡、前颅底中部肿瘤切除。主要禁忌证包括：恶性肿瘤通过颅底累及硬脑膜和脑组织；病变向外超过上颌骨颔突或上颌窦后外壁受累；蝶窦肿瘤破坏侧壁侵犯海绵窦。4 .经额进路手术：适用于颅前窝脑脊液漏、脑膜脑膨出、额窦肿瘤，局限于筛板或向上侵犯前
13、颅窝硬脑膜及脑组织肿瘤（如嗅神经母细胞瘤）等。5 .额下进路手术：可使额一眶部及前颅底得以广泛暴露,并可达蝶、筛区,可对蝶、筛区病变按传统方式进行手术切除,也可切除前颅底及颅前窝脑膜和脑组织病变而无需向后牵拉额叶脑组织。6 .颅鼻联合进路手术：此手术适用于鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯颅内，包括硬脑膜和脑组织，也可用于蝶鞍区脑脊液鼻漏修补，即包括经鼻和经额两种手术的适应证。如病变累及眼眶内容或上颌窦应同时作眶内容剜出或上颌骨切除。【前颅底肿瘤手术修复】颅底重建是预防术后并发症的关键措施。前颅底肿瘤手术后，在颅腔与鼻腔，鼻咽和口腔间形成交通。不但有颅底骨质的缺损,有时还伴有脑膜缺损。因此需修复脑膜和颅底
14、缺损，以达到防止脑脊液漏；避免细菌污染；支撑脑组织的目的。常用的前颅底修复手段有：颅骨骨膜瓣，帽状腱膜瓣，颍肌筋膜瓣和游离皮瓣。1 .颅骨骨膜瓣：以眶上血管和滑车上血管为血供的颅骨骨膜瓣与前颅窝暴露的骨质和硬脑膜缝合。这样就形成对额叶的保护和支撑，并有预防脑脊液漏的作用。2 .帽状腱膜瓣：在修复前颅底的适应证基本与颅骨骨膜瓣相似，血供好，还可带上颅骨骨膜，提供一个更厚，强度更大的组织瓣。3 .颗肌筋膜瓣：对修复中、大前颅底缺损较为适宜，尤其是位于前颅底外侧的缺损，如眶顶壁，但修复中线缺损较为困难。4 .游离皮瓣：常用来修复前，中颅底和面部的较大联合缺损。使用游离瓣要求术者具有显微血管手术的能力
15、。其优点是：可修复大面积缺失，方便在受区按三维解剖要求放置。常用的游离瓣有背阔肌肌瓣、肩胛皮瓣、前臂皮筋膜瓣和大网膜等。通常，颅底前内侧和中央部分可首选帽状腱膜瓣和骨膜瓣；修复颅底前侧部缺失，以颍肌瓣为佳；大面积颅眶缺失的可用肌皮瓣。面积缺失更大的可改用游离瓣。【前颅底肿瘤手术并发症】手术并发症较多。常见的有脑脊液漏，感染，脑膜炎，出血，复视，颅内血肿或气肿和脑垂体功能低下，创口愈合不良等。最常见的是脑脊液鼻瘦，尤其在脑膜缺损的患者易发生。虽然用各种手段修复，发生率仍较无脑膜缺损的为高。术后鼻溢液应提高警惕是否为脑脊液。出现术后脑脊液漏应采取积极措施,如半卧位（避免平卧），腰穿引流或用甘露醇降
16、颅压，保守治疗无效时需手术修补。感染和脑膜炎多缘于组织血供不良、坏死或术后死腔形成；手术造成颅腔与外界相通；术后脑脊液渗漏可诱发层间死腔或持久性瘦管。消除上述原因是预防感染关键,不能仅靠术后抗生素的作用。所以,设计切口及转移组织瓣应充分考虑血供条件；安全可靠的封闭颅腔与咽腔的交通；应利用转移瓣后游离组织（腹壁脂肪、肌肉），甚至附血管蒂大块肌肉弥合死腔,并结合负压引流。来自静脉的出血可用电凝、骨蜡、明胶海绵（或含纤维蛋白胶）等压迫填充多可止血。静脉窦出血可用筋膜盖覆其上并作周边缝合。动脉出血必须予以结扎,创口愈合不良多是因术前放疗或再度手术之故。应酌情作清创和转移供血良好的组织，以提高局部愈合力。
