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1、食管异物诊疗规范概述食管异物是常见急症之一，进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下等均可引起食管异物，异物最常见于食管入口处，其次为食管中段，发生于下段者较少见。一般以成年人多见，异物种类以鱼刺、肉骨，鸡鸭骨等动物异物为常见,可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现，尚可引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎、大血管溃破与气管食管屡等并发症。本病确诊后，应及时经食管镜取出异物。本章重点将介绍食管异物病因、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗及预防。【病因】食管异物(foreignbodiesintheesophagus)是食管常见多发病，其发生与年龄、性别、饮食习俗
2、、精神状况及食管疾病等因素有关，常见病因有：1 .进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下而发生食管异物。2 .老年人牙齿脱落，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏，食管口较松驰等，易误吞异物。3 .小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，是小儿发生食管异物常见原因。4 .成人因嬉闹或有自杀企图而吞咽较大物品，而发生食管异物。5 .食管本身的疾病如食管狭窄或食管肿瘤时引起管腔变细，也是食管异物发生原因。食管异物常见嵌于食管入口处，其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较为少见。异物种类以鱼刺、肉骨，枣核、假牙等为最多见。【病理】异物嵌于食管某一部位后，食管局部粘膜产生炎症反应
3、，其程度轻重依据异物有无刺激性、边缘是否锐利以及异物存留时间长短等而不同。光滑无刺激异物如硬石等，可在食管内存留数月或数年之久，食管仅有局部轻度肿胀及炎症；骨类、枣核等异物潴留，食管局部粘膜迅速出现炎症肿胀，发生溃疡或穿孔，进而形成食管周围炎、纵隔炎或脓肿等；长期存留在食管内异物可产生食管狭窄，其上段可有扩大或有憩室形成；极少数病例逐渐破溃进入气管而形成气管食管瘦，进入胸腔则可并发气胸或脓胸，如破溃至主动脉弓或其他大血管则可引起大出血而死亡。【临床表现】1 .吞咽困难(dysphagia)其程度与异物形状、大小、有无继发感染等有关，小者虽有吞咽困难，但仍能进流质食；异物较大、尖锐性异物或继发感
4、染时，可完全堵塞不能进食，严重者饮水也困难。吞咽困难明显时，可伴有流涎、恶心、反呕等症状。2 .吞咽疼痛(swallowpain)疼痛程度因异物形状、大小与性质及有无继发感染等而不同。异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感，疼痛较轻；尖锐异物或棱角异物位于食管入口时，疼痛局限于颈正中或颈侧，伴有压痛，吞咽时疼痛更甚，病人常能指出疼痛部位；异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处；胸段食管异物则出现胸骨后疼痛，可放射至背部；食管穿孔并发纵隔感染与脓肿时，疼痛加剧，伴有高热。3 .呼吸道症状异物较大，向前压迫气管后壁，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。可发
5、生于小儿，唾液潴留流入喉内，或气管穿破形成食管气管瘦，常可引起呛咳。4 .颈部活动受限以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著，因颈部肌肉痉挛使颈项强直，头部转动困难。5 .发热引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎和颈深部感染等并发症时，患者可有体温升高、全身不适等症状。6 .食管异物致食管穿破而引起感染者发生食管周围脓肿或脓胸，则可见胸痛，吐脓，损伤血管则可有出血，黑便等。【诊断】1 .异物史根据病人明确的异物误吞史，并有咽下困难、疼痛或其他症状，可初步诊断食管异物。2 .异物位居食管上段时，患者颈部常有轻微压痛。用间接喉镜检查下咽部，发现梨状窝有唾液存留。3 .饮水试验嘱患者饮水，若面部出现
6、痛苦表情或不敢下咽，则有诊断意义。提示尖形异物嵌于颈部食管。怀疑食管穿孔者不宜采用此法。4 .颈部检查在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛，或移动气管有疼痛，此对尖形刺激性异物有诊断意义。5 .皮下气肿若出现皮下气肿，可能有食管穿孔。6 .X线检查对不透射线的如金属异物具有决定性诊断意义。对于枣核、鱼刺、肉骨等在X线不显影的异物，应做食管钢剂检查，以确定异物是否存在及所处位置。凡疑有食管穿孔时，禁用钢剂食管造影，改用碘油食管造影。7 .食管镜检查可作为最后之诊断依据。但有时作检查时因恶心、呕吐而至食管扩大，异物可脱落咽下，检查时可能已见不到异物。【并发症】1 .颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔
7、后，吞咽下空气经穿孔外溢，进入颈部皮下组织或纵隔内，处理及时并无明显感染时，可逐渐自行吸收。2 .食管周围炎食管异物最常见并发症，多发生于尖形、粗糙不规则异物或嵌顿于食管时间较长异物，可发生食管破裂穿孔，致炎症向外扩散引起食管周围炎症。感染较重，形成积脓时，称为食管周围脓肿；化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可并发咽后脓肿。3 .纵隔炎与脓肿食管穿孔后，颈部食管可形成下颈深部蜂窝组织炎与脓肿，炎症可由此扩散至上纵隔形成纵隔炎与脓肿。胸部食管，异物常嵌顿于主动脉弓及支气管分叉部位，一旦发生穿孔称为化脓性纵隔炎，是最常见一种较严重并发症，病人多有高热、脓毒血症等全身中毒表现，X线显示为纵隔明显增宽。
8、炎症继续发展，还可引起胸膜炎、脓胸、血气胸、心包炎、肺坏疽等并发症。4 .溃破大血管食管中段异物嵌顿，未及时取出致食管管壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。临床表现为大量呕血或便血。其中以穿破主动脉弓为最多，其他尚有左锁骨下动脉、颈总动脉、降主动脉及心包等，若穿通心包，进入右心房，则形成食管心包瘦。怀疑大血管穿孔，应采取积极措施，如开胸探查，修补血管穿孔等，可挽救生命。5 .气管食管樱及食管狭窄异物嵌顿压迫食管壁致管壁坏死，累及气管、支气管时，可并发气管食管屡。食管狭窄发生于食管异物所引起的局部糜烂与溃疡后。6 .下呼吸道感染非尖形异物长
9、期存留于食管内可并发支气管炎、支气管肺炎、肺不张、支气管扩张及肺脓疡等，原因多为食管分泌物逆流入气管或形成气管食管瘦等所致。此外，食管异物尚可出现颈椎关节炎与骨髓炎等并发症，甚至可压迫脊髓。【治疗】1 .对怀疑有异物的病人都应做食管镜检查，可起诊断与治疗作用。若已诊断为异物,唯一方法是在食管镜下取出，越早越好，以免炎症加剧或出现并发症。病人就诊时间在发病后1224h以内，一经确诊，应尽快做食管镜检查，行异物取出。病人就诊时间在发病后24h以上，或全身情况较差，局部有感染时,可进行短时的支持疗法及控制感染后再行异物取出。若已发生食管穿孔，有气肿或食管周围尚无脓肿形成时，先采用广谱抗生素静点与肌注
10、及支持疗法，适当时机取出异物。食管异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，应考虑施行颈侧切开、咽侧切开术，充分引流脓液。异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸外科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜难以取出时，宜请胸外科协助开胸处理。2 .食管异物的麻醉可在局麻下进行，但对精神紧张的病人，不合作的病人，小儿及年老体弱者等应行全麻，可避免因不配合出现损伤，同时也避免食管镜压迫所致呼吸困难。而嵌顿于食管的义齿或其他难取的异物，全麻下可使食管肌肉松弛，解除食管痉挛，有利于异物的取出。3 .食管镜异物取出手术方法食管上段异物多卡在环咽肌上下，均呈横的水平位，尖形异物两端卡于食管壁上，硬币等扁圆形异物则常
11、紧贴于食管后壁。作食管镜时，必须逐步深入，食管镜经常保持在食管内正中位置，可同时看到食管前后左右四壁，进而避免超越异物而致漏诊。异物上方常停留食物等，如发现有食物存留，则可判断其下方必有异物。应将一切腐烂的食物耐心地吸出或取出，充分暴露异物的位置及其周围情况。若异物与食管镜远端尚有一定的距离，夹住异物后应将食管镜推下接触到异物，然后将食管镜与钳子一并取出。这样，食管远端可以缓解异物周围的痉挛以利于异物的取出，也保护了食管壁不被异物的尖端所损伤，异物也不被痉挛的食管卡住。如异物直径较食管镜内腔为大，不能由食管镜内取出，必须与食管镜一并取出，有的长形异物卡于食管内可以先夹异物的一端，使其转位松脱，
12、然后由食管镜内取出之。发生于婴儿或2岁以内儿童的异物，如枣核、杏核等大多停留在环咽肌入口之上，可用直达喉镜下夹取较方便。胸部食管异物常停留于气管分叉处、主动脉弓部位，可用30Cm长食管镜也能见到，因胸部食管周围组织较松，食管有伸缩性，所以停留于食管第二狭窄部位异物多较大、不整齐。取胸部上1/3部位异物时，须考虑到何种形状异物，一端尖另一端钝的异物，可先夹住钝的一端，往上轻拉，即能使尖端脱位转动利于取出。如两尖端均刺食管壁，则以食管镜稍向一侧推动,使一侧异物尖端脱位，夹住这一端向上拉，另一端即能脱位，便于在食管镜内取出。遇大而不能转位异物，须牢牢夹住异物中间部位，将食管镜推下接触异物，然后将钳子
13、与食管镜同步，一同缓慢退出。这样能克服异物通过环咽肌入口部被卡掉的可能性。嵌顿性巨大异物，疑与主动脉弓有关联，应开胸取出异物；掉入胃内的食管异物，应采用长食管镜或腹腔镜取出异物。4 .食管镜异物取出术的注意事项（1）术前：行食管镜检查异物取出术前，须充分了解病人一般状况，有脱水发热，应先给予补液及应用抗生素；查阅X线片；判定异物位置，根据其部位、异物形状、大小，选用长短粗细合适的食管镜与手术器械。（2）术中：食管镜内若视野清楚，可直视操作；须充分暴露异物，调整食管镜使其暴露部分适于夹取；用钳夹取前，定要看清异物周围间隙，以便更好地送入钳子夹取;根据异物大小、形状选择最合适异物钳,一般以鳄鱼嘴钳
14、最合适；须牢固地夹住异物，注意不可同时夹住食管壁组织，二者有不同感觉；夹取异物时，若有阻力，不可用暴力，以免撕裂食管壁；应充分保护食管壁，避免损伤；食管镜应尽量接近或接触异物，以便于夹取，同时退出食管镜时，镜远端也能对食管壁及异物起保护作用；对较大异物或尖锐带钩如义齿等食管异物，应尽量选用特制扩张食管镜，食管口远端可调节扩张，以利暴露清楚，顺利取出异物，避免食管壁损伤。（3）术后：食管异物发生后，24h内来医院经食管镜检查无显著炎性反应，异物已顺利取出，可回家休息，进流质或半流质饮食l2d后可照常饮食，并口服抗生素；异物超过24h,且为粗糙尖形异物，食管局部反应明显，疑有食管粘膜损伤者，应作鼻饲或禁食补液；疑有食管穿孔或已有穿孔者，忌作钢剂造影,取出异物后，须住院密切观察，禁饮食、补液，给以足量抗生素。【预防】1 .进食时要细嚼慢咽，不宜匆忙。2 .教育儿童不要把玩具放入口内，以免不慎误咽。3 .唾前、全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取下。4 .误吞异物后，切忌强行吞咽大口食物以图压下，以免加重损伤，增加手术困难，应立即来医院诊治。
