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1、鼻囊肿诊疗规范鼻囊肿(nasalCySt)是发生于鼻及鼻窦的囊肿性病变，依其发生原因有先天性和后天性之分。前者多系胚胎发育期的上皮残留引起；后者与粘膜炎症有关。随着影像学诊断技术的不断提高，鼻窦囊肿的发病率有所增加。无临床表现的囊肿可临床观察、随访。对已有临床症状的囊肿可采用手术治疗。牙源性上颌窦囊肿应同时治疗病牙。第一节鼻前庭囊肿鼻前庭囊肿(CyStofnasalvestibule)是指发生于鼻翼根部，梨状孔前方，上颌牙槽突表面软组织内的单房性囊肿。【病因】在胚胎发育期，上颌突、球状突和鼻外侧突互相联合处，由上皮残余或迷走的上皮细胞发育而成，属于一种裂隙性囊肿。有人认为可能是鼻底粘膜腺管口阻
2、塞，引起分泌物潴留而形成。【病理】囊肿通常是圆形或椭圆形，常发生于一侧，呈单房性，生长缓慢。随着囊肿压力增高可压迫使其下方骨质吸收，形成一浅盘状。囊壁由结缔组织构成，内含立方形的柱状上皮和大量杯状细胞。囊内含黄色或棕黄色粘液，多为透明或混浊如蜂窝状，不含胆固醇结晶。若合并感染则囊液为脓性。【临床表现】本病常见于3050岁的中年女性，一侧鼻翼下方渐渐隆起,使鼻底前方粘膜呈淡黄色，大者鼻前庭部明显突起，鼻唇沟消失。鼻翼附着处，口腔前庭近梨状孔外侧部，甚至上唇的上部均见隆起，可伴有鼻塞。穿刺抽出黄色粘液后隆起消失，但随后又复发。遇感染时局部充血并疼痛。【诊断】鼻前庭外下方微有隆起，用二指分别放在口腔
3、前庭及鼻前庭处，行口腔前庭及鼻前庭联合触诊。可触知囊肿柔软，具弹性及波动感，能移动，无压痛。穿刺有淡黄色囊液可确诊。囊液不含胆固醇结晶，可与牙源性囊肿鉴别。X线片示无骨质破坏，与牙齿无关联。【治疗】经口前庭切口，完全剥离囊肿，缝合口内切口粘膜，并将鼻前庭处的皮肤切成带蒂瓣膜，填入其下腔，以利引流。有人主张，经鼻腔进路用手术剪或C2激光去除囊肿顶盖，尽可能切宽，吸净囊液后填入油纱条，让囊肿底壁慢慢与鼻底长平而治愈。此法亦称揭盖法，而且方法更简便。第二节鼻窦粘液囊肿鼻窦粘液囊肿(mucoceleofnasalsinus)最为常见，国外统计多认为额窦发生最多，筛窦次之，蝶窦少。国内统计原发于筛窦最多
4、，额窦次之。此病多见于青年及中年人，多为单侧，囊肿增大时可累及其它鼻窦。【病因】多认为系两个因素综合所致：各种原因致鼻窦自然开口完全阻塞，使窦腔内积液不能流出；鼻窦粘膜的炎性病变，也可能是变态反应，所致的粘膜水肿产生大量渗出液。这两个因素必须同时存在，否则粘液囊肿不易产生。【病理】鼻窦开口完全堵塞后，窦腔内积液不能排出，逐渐充满窦腔，产生正压，进而压迫鼻窦骨壁，结果骨质吸收、变薄，致使囊肿向周围扩散，产生隆起畸形。目前认为骨壁的破坏还可能与淋巴细胞产生的破骨细胞激活因子(OAF),前列腺素F(PGF)和前列腺素E(PGE)等有关。鼻窦粘膜多呈水肿和囊肿性变化。囊内液体呈淡黄、黄绿或棕褐色，多含
5、有胆固醇结晶，如有感染则变为脓囊肿，其破坏性更大，可引起较严重的眶内或颅内并发症。【临床表现】粘液囊肿增长缓慢，早期可无任何症状，若鼻窦骨壁有破坏，则发展迅速，视其扩展的方向不同而出现相应的临床症状。1 .眼部症状囊肿侵入眼眶后，可致眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛等。额窦及筛窦囊肿可致眼球向前、下、外方移位。后组筛窦及蝶窦囊肿压迫可致眼球向前突出，压迫眶尖可致失明、眼肌麻痹、眼部感觉隙碍和疼痛等症状，即眶尖综合征(orbitalapexsyndrome)。2 .面部症状囊肿增大，可致眶顶(额窦囊肿)、内眦(筛窦囊肿)或面颊(上颌窦囊肿)等处隆起。如鼻窦骨壁变薄，但仍完整，则扪诊可有乒乓感。如
6、骨壁完全被吸收而消失，触诊即有波动感。3 .鼻部表现较大囊肿可出现鼻塞、嗅觉减退，有时囊液自鼻内流出，囊肿位于筛窦、额窦者，内眦部或额窦底隆起，质硬，触之可有乒乓球感，鼻内镜下可见中鼻甲移位，筛泡隆起或鼻顶前部膨隆；蝶窦粘液囊肿可在嗅裂后、鼻咽顶后隆起；上颌窦粘液囊肿可见到鼻腔外侧壁内移，面部隆起，硬腭下塌。【诊断】根据病史、临床表现、影像学检查等，诊断较易。在局部膨隆处穿刺有棕色或灰色粘液，可确诊。此外，X线摄片、CT对囊肿的诊断、定位有重要作用。CT片上可见窦腔扩大，骨质变薄。肿物呈圆形、密度均匀、边缘光滑之阴影，邻近骨质有受压吸收现象。较大的囊肿可扩张生长侵入眶内、颅内。筛窦、额窦粘液囊
7、肿应与眼眶肿瘤、脑膜脑膨出、泪囊囊肿及筛窦、额窦骨瘤相鉴别；上颌窦粘液囊肿应与上颌窦恶性肿瘤、牙源性囊肿相鉴别；蝶窦粘液囊肿应与垂体肿瘤、脑膜瘤等鉴别。【治疗】诊断明确后，应进行手术治疗。治疗原则是建立囊肿与鼻腔永久性通路，以利引流，防止复发。如发生在额窦或筛窦，以前多采用鼻外根治术,将囊肿全部切除，并切除额窦底部和筛窦内壁，以利永久性引流。随着内镜鼻窦外科应用于临床，所有的囊肿均可经鼻内进路进行。对较大囊肿破坏骨壁后，常与硬脑膜、大血管、眼眶等粘连，手术不能强求完全切除囊肿，否则会损伤邻近重要结构，出现严重并发症。只须咬破囊肿，除去部分囊壁，建立永久通道即可。第三节鼻窦浆液囊肿浆液囊肿(Se
8、rOUScyst)或潴留囊肿(retentioncyst)多发生在上颌窦内，常见于上颌窦底壁和内壁。【病因】浆液囊肿不是由于粘液腺管口阻塞形成，而是由于炎症或变态反应，由毛细血管渗出的浆液流入粘膜下层稀松的结缔组织内，逐渐膨胀起来形成囊肿。囊肿内的液体是血浆，而不是粘液。【临床表现】此类囊肿一般不会生长过大，多无症状。往往是在X线检查时意外发现的。个别患者可有慢性上颌窦炎症状，偶有头部持续钝痛，亦可有颊部压迫感或同侧上列牙疼痛等。偶可表现为间隙性从鼻腔流出黄色液体。【诊断】通常在上颌窦穿刺或上颌窦X线拍片检查时偶然发现。上颌窦穿刺时，拔出针芯或回抽有黄色液体；X线片或CT扫描示窦内有局限性边缘
9、清楚的半月形阴影即可拟诊为浆液囊肿(图1-17-4)o一般浆液性囊肿为一侧单发，上颌窦息肉多为一侧多发，另侧常伴有鼻窦炎，可资鉴别。【治疗】无症状者的小囊肿，无治疗的必要。因囊肿常不破坏窦壁，亦无严重危害性。若作鼻内镜鼻窦手术时发现，亦可同时将囊肿切除。第四节上颌窦牙源性囊肿凡上颌窦内由牙齿发育障碍或病变所形成的囊肿，称为牙源性囊肿(odontogenticcyst)。包括含牙囊肿(dentigerouscyst)又称滤泡囊肿(follicularcyst)和齿根囊肿(dentalrootcyst)两种。【病因】含牙囊肿的发生与牙齿发育的缺陷有关，往往发现有未长出的恒齿或是额外齿。此种未长出的
10、牙齿在牙槽骨中，如异物一样，刺激造釉细胞而产生增殖性变化和分泌物，形成囊肿。囊肿内多含有牙齿。齿根囊肿与含齿囊肿的来源不同，齿根囊肿是由于齿根感染造成损害，牙髓坏死而形成肉芽肿或脓肿，以后齿骨质上皮细胞长入肉芽肿或脓肿内形成囊肿。【病理】含牙囊肿中未长出的牙齿和增殖的造釉细胞被包围在囊肿内，侵入上颌窦腔。随着囊肿内分泌物逐渐增加，压迫骨壁，使骨壁变薄、萎缩、膨胀，形成面颊隆起。囊肿有一纤维组织包膜，内层为鳞状上皮，囊腔内有棕色或黄色粘液，液体内含有胆固醇结晶。齿根囊肿的内壁是鳞状上皮,有时是柱状上皮。如有感染发生,上皮被破坏，代以纤维组织。囊液为黄色水样液或稀粘液，同样含胆固醇结晶。【临床表现
11、】囊肿体积小时无症状，当囊肿长大时即产生面颊部隆起畸形，鼻腔堵塞，眼球向上移位及视力障碍等。齿根囊肿较含齿囊肿为小，多发生于上颌切牙，尖牙和双尖牙根的唇面，如囊肿过大亦可使面颊隆起。【诊断】根据慢性病史，口腔检查常发现有一牙缺如，由于囊肿的压迫所致的面部畸形，包括面颊部隆起，鼻腔外壁向内推移。囊肿前骨壁变薄，按之有乒乓球或破蛋壳感，穿刺可抽出黄色粘液。X线片示窦腔扩大，囊肿阴影内含有牙影，含牙囊肿诊断即可确定。而齿根囊肿X线片示病牙根尖部小圆形囊影，其周围有吸收现象。【治疗】囊肿小者，可采用唇龈沟进路切除，不进入上颌窦；囊肿大者，可采用上颌窦根治术，将囊肿全部取出。对于齿根囊肿，应同时治疗病牙，可拔除病牙或行保守治疗。鼻及鼻窦的囊肿并非肿瘤，但具有肿瘤的形态及某些肿瘤的特性。在诊断时要注意与鼻及鼻窦的肿瘤相鉴别，鼻、鼻窦的CT或(和)MRl可明确病变部位。囊肿的穿刺有助于诊断。对无临床表现的囊肿可以观察，有临床症状的囊肿可采用手术治疗。对牙源性上颌窦囊肿应同时治疗病牙。
