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1、2022保守性手术和保护性手术（全文0外科施行的手术有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。印度佛还说，我只做一件事，就是苦和苦的解脱；外科医生说，我只做一件事，就是病和病的消除。手术要遵循四化，就是规范化、个体化、微创化和人性化。一、手术治疗的目标亦即：切除病变，恢复解剖，保护功能，减少损伤。不要或减少损伤是首要的，这是医圣希波克拉底的名言无损于病人为先。所以，外科的最高境界是，少做手术，做小手术，或者无微创手术，甚至不做手术。手术的方式有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。手术的实施可以是破坏性的，或者消除性的；也可以是修复性的，或者叫复原性的；当然也可以是创造性的，
2、或者叫重建性的。手术实施成功的要素，决策占75%,技巧占25%人体疾病（不仅是妇产科学）之总体分类和外科处理的基本框架是：畸形或发育障碍，是通过矫治、修复或整形来纠正的；创伤，包括外伤或者内伤，是通过修补、重建和康复来完成的；炎症，由各种致病微生物而引起，是通过抗炎、清创和引流来治疗的；肿瘤，各种良，性或者恶性肿痛，是通过切除、减灭和根治来消除的。功能障碍，可以是上述各种损害的结果与表现，也可以是并不十分清楚的原因造成的。所以,应该是标本兼治,从解剖恢复到症状消除及功能康复，是通过4R来完成的,即：修复（Repair重建（Reconstruction康复（Rehabilitation）和替代（
3、Replacement工二、破坏性、消除性、减灭性及根治性手术主要是针对恶性肿瘤。对于早期卵巢上皮性癌（卵巢癌Y子宫内膜癌所施行的合理的分期手术；对于晚期卵巢癌施行的理想的（OPtimal）的肿瘤细胞减灭术（CRS）;对于外阴癌、阴道癌的彻底切除术，以及子宫颈癌的规范的根治性手术。这些手术都已成为了一种原则、理念、共识和规范。对于晚期卵巢癌，理想的肿瘤细胞减灭术是治疗的基础。而由于各种原因没有达到理想的手术，乃是治疗的缺憾。所谓中间型的肿瘤细胞减灭术，是先施行23个疗程的先期化疗或者辅助治疗，再酌情实施或者争取完成理想的肿瘤细胞减灭术。所谓再次肿瘤细胞减灭术是一种治疗的无奈。复发性癌瘤的手术是
4、需要谨慎的。我们通常说，对于卵巢癌的复发，要做到4定：一是定性，是不是复发；二是定位,复发的部位；三是定型，指对粕类或者是化疗是否敏感；四是定法，即处理的方法。对于复发性卵巢癌不可贸然手术，其基本原则是：其一，要评估和确定，再次手术是可以切净复发灶的；如果切不尽，则不必勉强为之，除非是为了缓解严重并发问题，如肠梗阻。其二,能有一个有效的、后续的化疗或维持治疗方案作为准备。因此，复发性卵巢癌的手术是为冲破一个非常难以抉择的困境。所谓分期手术和根治性手术尚有两点值得注意：第一，手术是为了切除病灶，并且可以确定病变的性质和侵犯范围，也是一次进一步的调查研究，为之后的治疗提供决策。这些手术切除的组织,
5、有的发现是阴性的。但是，只有发现阴性才知道没有被累及。而恰恰阳性者在分期手术和根治性手术中得以发现。比如，I期卵巢癌可有10.3%的淋巴结转移，晚期卵巢癌甚至可以高达50%以上。因此，分期手术和根治性手术是一种基本规范要求。第二，对于晚期癌瘤，即使施行了根治性手术，有些部位或组织并没有发现肿瘤侵犯，也是确定病变所必须的。而晚期子宫颈癌，即使施行了根治性的手术，也许依然没有达到根治性结果，我们则需注意侵犯状态及相关材料。三、保守性手术何谓保守？墨守成规，亦步亦趋；操作拘谨，范围不够；为避风险，得求平稳；囿于条件,权做策略。可以说，似乎并非完全不对，但通常是贬多褒少。真正称之为保守，或值得注意的是
6、，手术范围不够，该切的未切，该做的未做；或者避之要害，趋之简易。譬如非正规的分期，不理想的减灭；探查不够，遗留病灶；或者捡着芝麻,丢了西瓜。这种保守，的确是应予克服的。形成手术的保守有6个不：观念不新，规范不明，经验不足，技术不力，条件不够，病人不宜。主客观因素都有不之可能。观念不新、规范不明，是明显的主观因素，即学习不够。近年，我们非常重视诊断治疗的规范化，仅在中华妇产科杂志正式发布的疾病和问题的诊治规范或共识、指南就有IOO余篇，而且有专门的书著出版，并且组织专家进行解读推广。国际的WH0、FIGOsNCCNsESM0、ASCCP等都有更新的规范和指南，都应注重学习与借鉴。甚至包括肿瘤的新
7、的分期、分子分型，相关的病理学、分子生物学诊断，以及临床手术、化疗、放疗及生物治疗等新进展，也应关注与研读，能够使我们的诊断和治疗,包括手术更加合理、更加规范。经验不足、技术不力，当然是手术者个体因素，或者实践不够，但却也有主客观缘由而形成。经验不足和技术不力都有一个改善和提高的过程，既要不断学习、不断实践，又要不断积累、不断提高。要善于实践学习，又善于总结升华。这样才能不断地提升观念水平和臻善技术能力。条件不够、病人不宜，此乃纯属客观因素。客观因素会使手术者拘谨、小心、保守，但是条件也是可以改变的。要保证手术的合理性和安全性，病人的情况要高度重视，甚至包括家人的态度。合理地、适宜地处理好病人
8、的手术、会诊及转院，也都是明智的。四、像户性手术保护性手术体现了医学人性化，是医学的本源，是外科的原则，也是本文的主要论点。医学是人学、仁学，以人为本。因为医疗的对象是有思想、感情、意识、意愿，有家庭和社会背景的人。医学具备科学、社会和人文三种属性。(-)人性化的四个观念与四个保护1 .人性化是保护性手术的核心(四个观念)，而基本出发点就是除了诊治病外，一定还有人的考虑。四个观念包括伦理观念、价值观念、婚育与家庭社会观念以及美学观念。2 .人性化的基本落实点就是减少损伤，注重保护（四个保护）：保护生理功能、保护器官功能、保护生育功能、保护心理功能。是保护生命健康与保护生命质量的统一论。3 .手
9、术的诸多方面，如子宫肌瘤剔除手术、卵巢囊肿的剔除手术、外阴肿瘤的手术及修复整形、阴道手术或根治性手术的阴道延长、子宫颈锥切及其修复、盆腔自主神经的保护等都应该属于上述的四个保护之列。4 .在妇产科的各类疾病和问题中，如畸形、创伤、炎症、肿瘤和功能障碍，都应该实施生殖器官和组织、生殖能力和生殖健康的全生命周期和全方位的保护。这种保护不同于保守，也不是右倾，更不是怯懦。保护性手术体现的是周全，是人文，是智慧。（二）器官、疾病与病人1 .子宫肌瘤的保护性手术：子宫是女性生殖器官的轴心，生殖的圣地，孕育的摇篮，也是女性的尊严；在是非之地，又于多事之秋。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，也是问题最多的妇科肿瘤
10、；是治疗方案最多的肿瘤,也是治疗最难抉择的肿瘤。当然，应该是最能体现治疗四化（规范化、个体化、微创化、人性化四个观念和“四个保护手术的肿瘤。子宫肌瘤剔除术当然有其明显的合理性，因为子宫肌瘤是良性病变，很少恶变，是可触及、可查见并可以剔除的肿瘤。剔除术后可以明显改善症状（出血减少、疼痛减轻、压迫解除），能够保留和促进生育，这是典型的器官保护和生育保留的手术。邦尼医由V.Bunneyz1872-1953年），从一个妇女的子宫中剔除了258个肌瘤，他说为了半打纯属良性的肿瘤，而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的彻底失败！此乃妇科医生的警示名言。在名著TeLinde妇科手术学沆里甚至指出即使年纪较
11、大的肌瘤患者，如果要求保留子宫，都应该是可以理解的，都有一定的合理性。当然，我们应该根据情况来酌定。此外，药物治疗（比如GnRH-a介入治疗（比如动脉栓塞术、FUAS）等都是微无创观念，均可应用于子宫肌瘤的缩小或消除以及保留子宫的治疗。于是，我们就可以完成一个子宫保卫战。一个古老的、重要的、有新意的问题提出来了：能不能不切子宫，能不能不切那么多子宫？随着子宫肌瘤发病率的上升，发病的年轻化，对生育、二孩或三孩的要求，保留子宫的问题会愈加突出，应该引起高度关注。子宫肌瘤剔除手术可以通过开腹、经阴道（更符合自然腔道）、经内镜(腹腔镜、宫腔镜，单孔或机器人)等来完成，各种方式都有其适应证、非适应证和禁
12、忌证，不必刻意和固守一种手术方式。内镜手术还应根据肌瘤的部位、数量以及术者的经验之差异，实施掌握会有所不同。但一般认为，单发的、少数量的肌瘤，更适宜于内镜或经阴道手术。术中应注意恶变，注意残留，注意缝合。随着肌瘤数量的增加，残留的肌瘤是难以绝对避免的，正如我曾引用过的农夫的话：在犁过收获过的马铃薯地里，总可以挖出遗留的马铃薯。2 .子宫颈癌的保护性手术:是以法国医生D.Dargent(19372005年)所施行的保留子宫的子宫颈广泛性切除术(tracheIeCtomy)为时代标志。DargentT1987年开始创立此术，到1994年文献报道，实际上是在腹腔镜辅助下的Schauta手术,系把现代
13、腹腔镜手术与古老的经阴道手术结合起来，立足于达到对于年轻妇女保留生育之渴望。其手术指征是：渴望生育的年轻患者，没有其他不孕因素，属于FIGOIa2Ibl期，病灶2cm,无子宫颈管浸润、最好不是腺癌,无区域淋巴结转移。该手术之经典过程有10步，可以简述之，首先行腹腔镜检查，证实盆腔淋巴结阴性，然后行子宫颈根治性切除，再行内口环扎(后有改良、可省去)，再将阴道与残余子宫颈接缝。手术有较好的预后，复发率没有明显地增加国有20%以上的生育率。在这里我们还应记住Dargent的名言：外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录，而是让他们的患者信任他们自己，并为患者提供最适合的治疗手段。3 .滋养细胞肿瘤的保护性
14、治疗：通常讲的是妊娠滋养细胞肿瘤，我们常说这是上帝赐给人类罹患的第一个肿瘤，也是上帝宽恕给人类得治的第一个肿瘤。这有赖于诸多卓越科学家的贡献，包括我国的宋鸿钊院士（1915-2000年1宋大夫的研究是根据丰富的临床材料，进行了发病机制的探讨，做了大规模的流行病学调查，提出了宋氏临床分期，对各种转移的表现和诊治论述甚为周详，特别是大剂量的化疗，从根本上改变了治疗结果。可以说是，使被称为癌中之王的绒毛膜癌，从90%的死亡率，转成为90%的治愈率，并且达到根治，能够保留生育功能，为中国获得了世界级的声誉。化疗对绒毛膜癌治疗的有效性，几乎使滋养细胞肿瘤成为以内科治疗为主、手术为辅的治疗模式了。4 .卵
15、巢肿瘤的保护性手术：（1） 卵巢癌：卵巢癌的治疗原则是早期的分期手术和晚期的肿瘤细胞减灭术，其基本点是彻底地切除病灶，规范的化疗和其他治疗。因此，对于卵巢癌，保留卵巢、保留子宫是要非常严格、谨慎的，至少应该符合以下8点：患者年轻、渴望生育；Ia期；细胞分化好（Gl）,或交界性；对侧卵巢外观正常，活检阴性；腹腔细胞学阴性；高危区域（直肠子宫陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜及腹膜后淋巴结检查及活检均为阴性）；有随诊条件；完成生育后，酌情再行子宫及双侧附件切除术。（2） 卵巢交界性肿瘤：卵巢交界性肿瘤占卵巢癌的10%20%,患者较年轻,年龄3553岁，多数在40岁或以下之生育年龄,通常是偶然发现。不孕
16、、未孕、未产、卵巢过度刺激综合征可能是其高危因素。妊娠、口服避孕药有一定的保护作用。卵巢交界性肿瘤的保护性手术是其最重要的、最基本的治疗特征，但也应具备以下条件：Ia期，年轻，有生育渴望,对侧附件、腹水细胞学、腹膜多点活检应均阴性。(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗性突破，也为保留生育功能提供了可能。可以说，卵巢恶性生殖细胞肿瘤均可以考虑保留生育功能，几乎不受期别的限制。因为：多数患者都是年轻、未婚、未育，病变多在单侧(无性细胞瘤可达20%的双侧性)，复发也很少在对侧附件和子宫。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗敏感，而切除对侧卵巢及子宫并不改善预后。因此，切除患侧附件，保留对侧正
17、常卵巢及未受侵犯的子宫，并切除大网膜及腹膜后淋巴结已成为其基本术式，术后辅以敏感的化疗，会获得较好疗效，并达到保留生育力的目的。卵巢性索间质肿瘤亦可基本照此处理。5 .外阴癌、阴道癌的保护性手术：外阴癌和阴道癌较为少见，治疗也较棘手。手术是基本的治疗方法，传统的晚期外阴癌手术要进行外阴的根治性切除和双侧腹股沟淋巴结切除，既往的手术方式创伤很大，包括阴阜之上、外阴、会阴以及双侧腹股沟的解剖，几乎不可能达到I期愈合。术后恢复缓慢，病人痛苦难堪。现今，已经进行了改良，将原来的蝴蝶状的大切口改成三切口，即外阴、两侧腹股沟的解剖与切除，既达到了手术的效果，又符合了舒适美观的康复。阴道癌的手术除了破坏性之
18、外，亦应考虑生物补片、皮瓣移植等阴道的重建方法，使之更加人性化。即使附加化疗和放疗，都应把保护与提高生命质量放置于应有的地位。6 .子宫内膜异位症的保护性手术:子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病,发病率可高达10%15%,有3个主要的临床问题要解决，即疼痛、不孕与结节和包块。我们曾提出治疗的规范化和个体化策略之28字方针：减灭和去除病灶，缓解和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。在这一过程中特别应注意病人的生命质量以及不孕问题的解决。既往亦提出5个最好的治疗：腹腔镜是最好的治疗，卵巢抑制是最好的治疗，三期疗法（药物T手术T药物）是最好的治疗，妊娠是最好的治疗，辅助生殖是最好的治疗。在这
19、一过程中，生育力，特别是卵巢的保护尤为关键，主张选择最佳的手术时机并于术中保护卵巢组织及其生理、生育功能。即最好能够用一次手术来完成（OnCeonlyinendometriodisIifeI这些治疗要符合一个靶向途径的慢性病综合管理，所谓TTT策略（aTreat-To-Target叩PrOaCh）,包括制订方案，明确目标，医患商讨，病程监测，优化调整，长期管理，以期达到症状解除、功能保护和生育完成。五、矫治与修复手术包括盆底的修复，畸形的矫治,子宫颈内口环扎以及输卵管整形、切除等。1 .盆底功能障碍性疾病:由于盆底结构和功能障碍造成的盆腔器官脱垂和压力性尿失禁已经成为中老年妇女的常见病，由此，
20、女性泌尿学或妇科盆底学应运而生。其是妇产科与泌尿科共同面对的问题，著名妇科大师凯利(H.A.Kelly,1858-1943年)早就指出，一个妇科医生不应只接受一方面的训练而忽略另一方面。这里说的另一方面就是女性泌尿学或妇科盆底学。对于盆腔器官脱垂，仅仅单纯切除脱垂的器官和组织是不够的，甚至是缺乏意义的。正确处理盆底问题是21世纪妇产科医生的必备技能。处理盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的基本理论，是以整体理论和吊床学说为基础，完成从解剖恢复到功能恢复，基本的治疗手段是修补、重建、替代和康复(即4R12 .女性生殖器官畸形：并不是罕见病，有无子宫和有无经血梗阻引起的疼痛症状是发现的主要因素，其实际的发
21、生率比文献报道会更高。接诊医生对不常见的、复杂性生殖器官畸形会缺乏认识，漏诊、误诊、误治时有发生。对较常见的、重要的生殖器官畸形，如MRKH综合征、阴道闭锁(I型或型I阴道斜隔综合征(I、n、m、IV型)的正确诊断和处理，可以认为是一种技术与艺术的结合。对于女性生殖器官畸形的处理或保护性处理之目的与目标，可以概括为APAP四方面，即：明确畸形或异常(Abnormalies),通过病史、症状、检查、影像学和遗传学明确其部位；解除经血梗阻、感染和功能障碍，特别是以疼痛（Pain）为主的症状;恢复解剖（Anatomy）,包括生殖、泌尿、消化三个腔道；整形美容，完成及达到一个具有功能的、美观的（Per
22、fect）的目标。实际上，我们对于身体的有腔器官的主要保护性手术，就是寻找与开通道路，即：敢问路在何方？找准前进方向打通正确道路。女性生殖器官以畸形矫治为代表的手术，和其他的有关的手术，也正是如此。3 .输卵管的手术：输卵管是重要的生殖细胞的输送之路，从先前对其格外怜爰，包括输卵管粘连分离、再通、吻合，甚至移植，到而今却是要斩尽杀绝，即使要做辅助生殖技术也要切除输卵管。输卵管进而被妖魔化，是由于认为输卵管特别是伞端是卵巢癌发生的元凶，所谓HGSC的输卵管起源假说，甚至成为卵巢癌的预防性附件切除术。及至NCCN指南也推荐，在3540岁完成生育后的妇女，进行降低卵巢癌风险的输卵管卵巢切除手术，包括
23、进行必要的BRCA基因的检测，年龄可能需要根据家族中最早发病年龄和个人选择进行个体化处理。4 .子宫颈内口环扎术另一个真正的保护性和建设性手术是子宫颈内口环扎术，对于反复性或习惯性中期流产和早产，系由于先天的或后天的损伤造成的子宫颈内口松弛而实行的手术，手术有很好的治疗结果。六、推行四化，坚持人文理念推行这一基本策略是我们在本文开宗明义所强调的，即诊断治疗的规范化、个体化、微创化、人性化。早在IOO多年前，伟大的医学家、医学教育家威廉姆噢斯勒(WilliamOsler,18491919年)就指出，损害人体的疾病，需要用对人体损害最小的方法去治疗。医学的发展与人道主义应该是比肩而行和互相促进的，但是其间人类可能会用非人道的、非人性的行为破坏自然、破坏人体；或者以更加非人道的、非人性的方法企图改善这种损害，或者所谓治疗其结果，势必造成更加非人道的、非人性的损害。因此，必须强调医学的人文观念、人文属性和医学的本源。此乃是生命和健康的终极关怀和认识，正像特鲁多(E.LTrudeau,18481915年)所说，我们实际上是有时是治愈，常常是帮助，总是去慰藉:外科手术是为治病而施行的，早在隋书中就已经说到，有人可能好为小术，不达大体。我们则应该做到以小术，识大体，即以病人的根本利益来施行外科手术。
