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1、胶质瘤放疗靶区勾画一、低级别胶质瘤低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在MRI的T2FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV瘤床的勾画原则是将T2FLAIR显示的异常部分作为GTVtb对待（图2-27、图2-28）o增强CT仅见左侧颗叶术后低密度区FLAIR显示的异常信号大于术腔图2-27口级星形细胞瘤术后GTVtb（红线）以包括FLAIR显示的异常信号为原则图2-28少突胶质瘤（II级）术后GTVtb（红线）的勾画以T2FLAIR显示的异常信号为原则，黄线为外扩1.5cm的CTV而CTv一般根据分化程度而有所不同：病理分化为I级者，CTV=GTV+1cm（即在GTV基础上外放
2、1.0cm）o病理分化为II级者，CTV=GTV+12cm（即在GTV基础上外放12cm）o二、恶性胶质瘤恶性胶质瘤,即高级别胶质瘤印、IV级者，GTV.CTV的设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。（-）GTVtb的设计术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为GTVtb,并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2FLAR异常信号作为GTVtb对律图2-29）。Tl强化病灶作为GTVtbT2FLAIR异常信号作为GTVtb图2-29GTVtb的两种勾画方法（二）CTV的设计CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。1.CTV是否需要包括瘤周的水肿区？RTOG推荐CTV1需包
3、括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm,剂量增至60GyoEORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水肿区而是以术后瘤床强化带外放23cm为逆图2-30）o图2-30胶质母细胞瘤术后GTV包括增强MRI所显示的范围，外放3cm并适当修正为CTV欧洲EORTC(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer）和美国RTOG（RadiationTherapyOncologyGroup）的靶区勾画原则见表2-1o表2-1欧洲EORTC和美国RTOG胶质瘤的靶区勾画原则比较E
4、ORTCRTOGWHOIV级1个计划(60Gy30次)GTV术腔+MRITl强化组织CTVGTV+2cm2个计划：第一计划46Gy23次GTV-术腔+MRITl强化组织+T2或FLAIR像水肿区CTV=GTV+2cm第二计划l4Gy7次GTV=术腔+MRITl强化组织CTV=GTV+2.5cm（强化X域外放2.5cm）EORTCRTOGwhom级I个计划（59.4Gy33次）源自EORTC26O53Z22O54.CATNON试验.非Ipl9q缺失的Ill级胶质情GTV=术腔+MRiTl强化+T27LAJR像升常信号CTVGTV+1.52cm（解剖屏障处7-IOmm已够）2个计划EORTC269
5、5H间变少突和少突班形细胞制）第一计划45Gy25次第二计划14.4Gy8次CTVI=术前T2异常+2cmCTV2=术后T2异常+Tl强化+Icm2个计划源自RTOG9402试验.间变少突和少突星形细胞瘤第计划50.4Gy28次GTV=T2或FLAIR像计常信号CTV术腔+MRiTl强化+T2FLAIR像异常信号+Icm第：计划9Gy5次GTV=术腔+MRITl强化组织CTV=GTV+1.5cm（强化区域外放1.5cm）WHOIl级源自EORTC22033-26033/CE5试验I个计划(50.4Gw28次)GTV=水腔+MRIT2/FLAIR像异常信号CTV=GTV+1-2cm源1RTOG9
6、802试验I个计划(54Gy30次)GTV=T2或FLAIR像异常信号CTV=GTV+Icm2020美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南推荐MRT1增强或T2FLAR异常信号为GTV外扩12cm形成WHoIn级胶质瘤的CTV,而外扩22.5cm形成GBM的CTVoCTV外扩35mm形成计划靶区(planningtargetvolume,PTV);而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在第1计划CTV1第46Gy23次)第2计划增量区(Boost:14Gy7次)应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2o2.GTV
7、到CTV外扩的原则CTV是在GTV基础上外放形成的，但绝不能是单纯几何学的外放，而是要考虑众多因素适当修整而形成合理的CTV设计。(1)颅骨作为屏障，CTV至颅骨内板即可。(2)大脑镰和小脑幕有一定的屏障作用，一般外放至大脑镰和小脑幕外时要及时修回至大脑镰或小脑幕，或最多包括大脑镰到对侧不超过5mm的距离即可。(3)胶质瘤容易沿白质纤维束浸润，因此瘤体邻近的白质纤维束应适当多包，而灰质区域适当少包。(4)月并版体是最大的白质纤维束，一侧大脑半球病变可通过月并版体到达对侧大脑半球，因此CTV毗邻月并脏体的部位要适当多包(图2-31)o胶质母细胞瘤通过月并肌体前部侵犯对侧胶质母细胞瘤通过骈脏体后部
8、侵犯对侧图2-31胶质母细胞瘤侵犯对侧的途径(5)一侧大脑半球病变可通过大脑脚而侵犯脑干，如大脑脚受侵，则其邻近的脑干不能过多保护。(6)胶质母细胞瘤常见扩散途径是通过月并脏体、内囊、穹窿、前联合及视辐射直接蔓延。中国医学科学院肿瘤医院设计原则基本采纳EORTC标准,并根据具体情况做适当的个体化处理。GTVtb:原则上讲，GTVtb包括术后强化带及T2FLAIR异常部分(如术后有明确的肿瘤残存，也可将残存肿瘤勾画为GTVp而给予较高的剂量)。但在临床处理上，应根据具体情况个体化处理：如果病灶不大，则术后增强的区域及T2FLAIR像异常信号均包括在GTVtb(图2-32);增强MRl显示的瘤床T
9、2FLAIR显示强化病灶后方的异常信号区图2-32胶质母细胞瘤术后GTVtb包括增强MRIT2FLAIR异常信号所显示的范围但如果病灶较大如遵照包括全部FLAlR像异常信号作为GTVtb对待的原则,则相应的CTV会明显扩大（图2-33）。图2-33患者GTVtb以左图为准,仅包括强化的病变范围。图2-33胶质母细胞瘤术后GTV的勾画，以增强MRI所显示的瘤体为原则CTV:在GTVtb基础上外扩23cm并适当修改形成。病理分化为HI级者，CTV=GTV+1.52.0cm0病理分化为IV级者，CTV=GTV+2.03.0cm,现多主张外放距离多不超过2cm0当然也可设计为2个CTV,如CTV1在G
10、TV外放1.5cm.CTV2在GTV外放2.5cm,可以给予不同的分次剂量及总剂量。（）PTV的设计PTV=CTV35mm,靶区的剂量按照相关的PTV给量。（四）危及器官的限量在靶区设计的同时，对靶区周围的重要器官如脑干、脊髓、角膜、晶体、视神经等进行勾画，并限定安全剂量。当采用分次剂量为182.0Gy的照射时z各重要器官的剂量应限制在：全脑50Gy,部分脑60Gy;脑干54Gy;脊髓45Gy;视交叉5054Gy;视网膜45Gy;晶体9Gy;内耳30Gy;月兑发2030Gy;泪腺30Gy（暂时性），60Gy（永久性）。（五）剂量分次剂量一般为1.82.0Gy建议单次剂量不超过2Gy,但对于明显残存肿瘤、且位于非重要功能区时，允许残存肿瘤分次剂量适当提高至2.12.2Gyo总剂量与分级有关。一般而言，低度恶性者总剂量50.4-56Gy,高度恶性者GTV为6066Gy,CTV1为60Gy,CTV2为54Gyo
