急诊中心疾病护理常规.docx

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1、5 .基础护理6 .安全护理7 .心理护理感上的支持。8 .健康教育 增加心脏负担。9 .饮食护理低盐低脂饮食，进食不宜过饱，少食多餐。急诊中心疾病护理常规第一节急诊中心疾病一般护理常规1 .病情评估与观察密切观察神志、生命体征，按时测量T、P、R、Bp,及时记录病情变化，有异常情况及时通知医生，及时判断可能发生的原因并及时处理。2 .症状护理首先护士应独立或配合医师保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。熟悉各类仪器和抢救设备，并使其保持完好备用状态。出现危重症状时，立即配合医生抢救，随时做好抢救准备。3 .抢救记录建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。4

2、 .活动与休息卧床休息，根据病情取舒适卧位，适当活动。预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。昏迷或者烦躁不安患者坠床和碰伤，应给予安全防范，并要有专人陪护。根据患者社会文化背景、心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情病情稳定后，做好心理护理和卫生宣教，保持大便通畅，避免用力排便,第二节急诊中心常见疾病护理常规一、呼吸困难急救护理常规一）立即取半卧位，少数患者可取特殊体位，如自发性气胸者取健侧卧位，大量胸腔积液的患者取患侧卧位，如高度怀疑肺栓塞的患者绝对卧床。二）患者评估：1 .意识及呼吸频率、深度和节律的改变，是否有咳嗽、咳痰等，同时行多功能监护初步完成生命体征的评估。2 .评估是否

3、呈端坐呼吸及发纲，呼吸急促、语不成句、辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸音减低或不正常、发绡、喘鸣音。3 .询问病史、呼吸困难的诱因及缓解方式，同时评估伴随症状，是否有胸痛，见于气胸、心肌梗死、肺栓塞和由于交通事故出现的血胸；伴有发热，见于部分慢性肺疾病急性恶化、吸入性肺炎、血胸、过敏性肺炎、部分肺栓塞和心肌梗死等；伴手足搐搦、麻木感，见于高通气综合征；伴皮肤、粘膜樱桃红色见于Co中毒；伴瞳孔针尖样改变见于急性脑血管病颅内压增高，中毒等；伴四肢肢端发黑见于亚硝酸盐中毒；伴身体皮疹，喉头水肿提示过敏性休克。三）急诊处置及护理：1 .观察意识及面色，如有面色发绡有窒息可能或意识改变、休克等危急征象，可能为大

4、气道堵塞、张力性气胸、严重哮喘、COPD等，应立即清理呼吸道，根据情况选择环甲膜穿刺、气管插管或切开，胸腔穿刺等。2 .如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度达到90%以上，然后评估有无C02潴留，选择合适的氧疗方式。根据病情发展，必要时选用机械通气辅助呼吸。3 .建立静脉通路，进行病因及对症治疗：如哮喘和CoPD使用支气管扩张剂和糖皮质激素；过敏患者使用肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物；心衰患者给与强心、扩管、利尿等。同时采血进行相关检查，协助诊断。4 .遵医嘱给予气道雾化，行解痉、祛痰、抗炎治疗。5 .进一步完善其它相关检查，完善诊断。6 .加强心理护理，与患者和家属交谈，告知病

5、情，同时取得家庭支持，缓解患者焦虑心理。发病期间，禁食水，以免呛咳或误吸加重病情。7 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。二、重症哮喘急救护理常规）立即取坐位或半卧位。二）患者评估：观察意识，询问病史、行多功能监护，评估生命体征，如出现休克、昏迷及呼吸功能减弱应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）择合适的氧疗方式，使血氧饱和度290%。（3）雾化吸入：B2激动剂如沙丁胺醉5mg或特布他林IOmg加生理盐水至5ml做15分（4）钟氧气器

6、化（流量8-12升/分），根据病情可1小时内做三次。如未缓解加用抗胆碱药物如异丙托溟筱0.5mg加生理盐水至5ml做15分钟雾化。2 .循环管理,尽量选用20G以上套管针开通1-2条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mgkg或氢化可的松400-800mgo根据哮喘的病因酌情早期使用抗生素。3 .完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、X线或CT检查等。4 .保持环境空气新鲜、流通，无刺激性气味。5 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。饮食及环境方面忌刺激性及过敏原接触。6 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相

7、关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期护理常规一）立即取半卧位，病情严重者采取平卧位。二）患者评估：询问病史、观察意识，面色，行多功能监护，评估生命体征，有无呼吸困难及三凹征，如出现呼吸衰竭及昏迷应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度达到90%以上，然后评估有无C02潴留，如有C02潴留，则行控制性氧疗：鼻导管4Lmin或Venturi面罩6Lmin维持氧饱和度目标值达到90%。根据病情发展，选用无创及有

8、创机械通气辅助呼吸。（3）雾化吸入：B2激动剂（如沙丁胺醇5mg或特布他林IOmg）加生理盐水至5ml雾化15分钟；抗胆碱药物（如溟化异丙托品0.5mg）加生理盐水至5ml雾化15分钟。以上两种方案在1小时内做三次。（4）无创通气的护理：操作前：向解释无创呼吸治疗的安全性与必要性，告知正确的呼吸方式，根据患者面部尺寸选择合适型号的面罩，正确调节呼吸机各项参数。操作中：严密观察，复查血气；做好气道管理，同时注意气道的加温及湿化；鼓励患者有效咳嗽、深呼吸；头带的松紧度固定适宜，预防压疮或漏气影响呼吸机疗效；严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。2 .循环管理,尽量选用20G以上套管针开通1-2

9、条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mgkg或氢化可的松400-800mg;根据病因酌情早期使用抗生素，同时针对并发症进行相应的药物治疗。3 .完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、心脏彩超、X线或CT检查等。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。5 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。四、肺血栓栓塞症急救护理常规-）环境和体位绝对卧床休息，保持病房安静，温度、湿度适宜。二）患者评估：询问病史，发现可能的危险因素、观察意识，面色，行多功能监护，评

10、估生命体征，如有胸痛，对其进行疼痛相关评估，观察有无呼吸困难及三凹征，如出现休克及意识障碍应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。三）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理：（1）保持呼吸道通畅，如有咯血者应立即清理呼吸道并评估血液颜色，性质、量。（2）对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。必要时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。2 .循环管理：（1）留置针建立静脉通道并控制液体速度；（2）疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg,iv,q3-5min重复至疼痛明显减轻；如无休克或右心功能不全，给予单纯抗凝治疗：普通

11、肝素负荷量801Ukg,随后181Ukgh维持，或低分子肝素lmgkg皮下注射，ql2h；（3）出现休克或右心功能不全，评估有无溶栓治疗禁忌症，如无则溶栓治疗：UK负荷量4400IUKg静脉IOmin内推注，随后以2200IUKg外,持续静脉滴注12h,或rLPA50IOOmg持续静脉滴注2h,3 .溶栓护理：溶栓前：注意评估溶栓指征及禁忌症，做好备血工作；测血压时，血压袖带应避开进行溶栓输液的静脉通路，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内和增加出血危险。4 .完善相关检查：血气分析、血液常规、凝血功能、电解质、D-二聚体、ECG、床边胸片、超声心动图、CT等。5 .密切与患者家属的沟通，告知

12、患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告知患者避免用力，保持大便通畅。6 .严密观察病情变化，对症处理，预防并发症，及时识别出血征象；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。五、胸痛急救护理常规一）环境：保持环境安静。二）体位：安置患者平卧位或半卧位。三）患者评估：1 .简短询问病史：询问既往史，观察患者意识、面色，根据病史及临床表现快速识别高危胸痛，如I,急性心梗，肺栓塞等。评估胸痛部位、性质、疼痛评分，评估SPO2、BP,有无呼吸困难及辅助呼吸肌参与呼吸、有无冷汗及手足冰凉。2 .行多功能监护，常规测量双侧上肢血压，特别注意双

13、上肢检动脉搏动强度。3 .立即做ECG（IOmin内），必要时做十八导心电图，评估有无缺血改变等。四）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，根据病情选择合适的氧疗方式及给氧浓度。2 .快速建立静脉通道，根据医嘱进行病因及对症治疗；疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg,iv,q3-5min重复至疼痛明显减轻；3 .完善相关检查：血气分析、血液常规、电解质、D-二聚体、ECG.床边胸片、CT等。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告知患者避免用力，保持大便通畅。5 .严密观察病情变化，对症处理，预防并发症；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品

14、、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。六、严重心律失常急救护理常规一）保持环境安静，绝对卧床休息。二）患者评估询问既往史，用药史，立即行多功能监护，同观察患者有无意识、面色改变，有无冷汗及手足冰凉等血流动力学改变的征象；立即做ECG（Iomin内），必要时做十八导心电图。三）急诊处置及护理L保持呼吸道通畅，吸氧24Lmin.2 .建立有效的静脉通路，遵医嘱准确给予抗心律失常药物，用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生。3 .完善相关检查，特殊检查或治疗要向患者解释其注意事项，鼓励患者消除顾虑并配合：根据病情复查心电图。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加

15、强心理护理及支持，缓解紧张情绪。5 .持续心电监护，严密观察心率、节律、血压的变化，备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，随时做好电复律、电除颤和CPR的准备。七、急性心肌梗死急救护理常规一）环境保持安静，绝对卧床。二）患者评估1 .简短询问病史，观察患者意识、面色，有无冷汗及手足冰凉；评估胸痛诱因、部位、性质、疼痛评分、持续时间及缓解方式。2 .行多功能监护，评估生命体征。3 .立即做ECG（IOInin内。必要时做十八导心电图。三）急诊处置及护理1 .吸氧2-4升/分，维持SP0290%以上；若有血氧饱和度小于90与、呼吸困难及肺水肿应予高流量吸氧。2 .拜阿斯匹林

16、300mg嚼服（EMS未给时）。3 .循环管理（1）套管针快速建立静脉通道，遵医嘱给予硝酸甘油IonIg+5%葡萄糖50div,起始6mlh泵入。（2）镇静镇痛：吗啡IOnIg稀释至IOnl1,每次3mgiv,每35Inin重复使用至疼痛明显减轻。（3）根据病情进行抗凝治疗或溶栓治疗，评估溶栓治疗适应症，如无禁忌症，遵医嘱首选30min内行药物溶栓，rt-PA15mg稀释后静脉推注，0.75mgkg（不超过50mg）+生理盐水IOOlnl静脉滴注（3Omirl内），0.5mgkg（不超过35Ing）静脉滴注（6Onlin内）。4 .并发症的观察及治疗：如急性肺水肿、心源性休克、心律失常等按照相

17、应的流程处理。5 .注意用药反应，严密观察是否有溶栓并发症（患者是否有出血），注意使用硝酸甘油注意禁忌症及吗啡使用期间的观察。6 .完善相关检查，如血常规、凝血象、心肌酶、肌钙蛋白等。7 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪；告知患者避免用力，保持大便通畅。8 .持续心电监护，严密观察心率、节律、血压的变化，严密观察病情变化；及时追踪检查结果，动态复查ECG及心肌标志物；密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，随时做好电除颤和CPR的准备。八、主动脉夹层急救护理常规-）绝对卧床休息，保持病房安静。二）患者评估1 .询问病史，评估患者意识、面色

18、，疼痛部位，性质及时间。2 .给予多功能监护，测量双侧血压触摸双侧肢体动脉搏动，观察皮肤温度、颜色等。三）急诊处置及护理1 .吸氧,2-4Lmino2 .循环管理：16G或18G套管针建立两条静脉通道，行对症及支持治疗：（1）镇痛,吗啡3mg,iv,q3-5min,重复至疼痛明显减轻。（2）药物治疗二个主要目标：降低血压：将收缩压降至IOOTlOminHg（首选硝普钠）；抑制心脏收缩：将心率降至60-65次/分（B受体阻滞剂）。3 .完善相关检查，实验室检查：血常规、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等，ECG、胸片、超声心动图、CT等。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理

19、护理及支持，缓解紧张情绪。5 .严密观察病情变化，包括夹层累及相关系统的观察和护理，如出现晕厥、急性心衰、心搏骤停等情况时按相应流程处理；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。九、心脏骤停及心肺脑复苏护理常规一）急诊处置及护理1 .快速准确判断患者的意识，颈动脉搏动及呼吸情况（IOS内）。2 .发现心跳呼吸骤停立即将患者取去枕平卧位并呼救。3 .立即给予胸外按压及人工通气。4 .保证按压的有效性，注意胸外心脏按压的频率至少100次/分，深度至少5cm。5 .胸外按压30次后，给予2次球囊面罩通气,6 .立即行多功能监护，评估心电表现是

20、否有除颤指征，如有立即给予一次除颤。7 .建立静脉通道，肾上腺素InIg静脉推注，每三分钟一次。8 .协助气管插管接呼吸机辅助呼吸，必要时吸痰。9 .安放AED电极垫，使用AUTOPULSE辅助胸外按压时与球囊面罩通气的比例是30：2。10 .每复苏5个循环即判断复苏效果。H.相关检查床边心电图、静脉采血及时送检，并注意追踪各项结果。12 .行胃肠减压，并留置导尿。13 .注意与患者家属的沟通及病情告知，如抢救无效，给予尸体料理。二）如患者初步复苏有效，即收入cu,行延续生命支持-脑复:苏，护理常规见相关章节。十、糖尿病酮症酸中毒急救护理常规一）患者平卧，头偏向i侧。二）患者评估评估意识、面色

21、、呼吸、体温、皮肤粘膜，皮肤弹性，行多功能监护，重点关注血压情况，急查血糖。三）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，吸氧。2 .循环管理18G以上套管针建立两条静脉通路，遵医嘱如下治疗：（1）补液是抢救首要的、极其关键的措施。开始阶段用等渗液前1小时输IOOOm1,然后24小时给予2000m,余后812小时给2000-3000ml。遇心脏病、高龄或休克患者，应监测中心静脉压；（2）胰岛素治疗（输液泵控制流速，用50ml生理盐水配制），目标：血糖控制在13.9-16.7mmol/L,并严格监测血糖qlh2h;（3）如昏迷，且有明显颅内压升高临床表现，予以甘露醇125-25Omlivdrip脱水治

22、疗；（4） 5%NaHC.纠酸治疗，每2小时复查血气，根据结果决定治疗方案；（5）补钾根据血钾浓度控制补钾速度，开始补钾治疗后2h及4h复查血钾，并监测ECG；（6）明确诱因，同时做好合并症处理：如感染、休克、心衰、肾衰，按相应的治疗方案。3 .留置导尿，准确记录出入量。4 .完善相关检查：急查血电解质、血气分析、肾功能、血浆渗透压、尿酮、ECG等。5 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。6 .严密观察病情变化，及时识别危重表现，注意追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。十一、上消化道出血急救护理常规一

23、）取平卧位，并将下肢抬高，呕吐者头偏一侧，防窒息。二）患者评估1 .评估意识、面色、行多功能监护。2 .询问病史及呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数，评估失血量，判断有无活动性出血。三）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道血凝块及分泌物等，防误吸。2 .氧气吸入。3 .循环管理：选用20G以上型号套管针建立两条静脉通道维持生命体征稳定，抗休克、输血治疗及药物止血、护胃治疗。4 .抽血化验：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型+血交叉。5 .上胃管，必要时行冰盐水冲洗。6 .留置导尿，记录尿量。7 .监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉

24、充盈情况，及时发现休克先兆；动态观察血常规、网织红细胞、血尿素氮等，判断出血是否停止；患者呕血时立即将头偏向一侧。8 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。9 .及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。十二、痫性发作急救护理常规一）环境与体位癫痫发作时减少声光刺激，专人守护；使患者平卧，头偏向一侧，松解衣领、腰带，适当扶持而不是强行按压肢体，注意有无外伤，保护颈部。二）患者评估观察意识、面色、瞳孔，有无呕吐、咬舌、尿失禁症状及肢体和躯干的抽搐情况，同时给予多功能监护、体温测量，询问病史。三）急诊处置及护

25、理1 .保持呼吸道通畅，应用牙垫或舌钳防止舌咬伤，给予吸氧，必要时气管插管。2 .套管针建立静脉通道，抗惊厥治疗：（1）苯二氮卓类药物是一线用药（静脉、肌肉、直肠给药）。（2）如果苯二氮卓类药物不能立即起效可静脉给苯妥因钠或璘苯妥因。（3）上述药物不能起效可静脉用苯巴比妥。（4）癫痫持续状态目标：在30分钟内控制痫性发作，否则导致不可逆的脑损伤。3 .床边抽血查血糖检测、血细胞计数、尿液化验、电解质、肝功能、凝血功能、抗癫痫药物的血液浓度和抽血以备后用。行脑电图，头颅CT或（和）MRl检查，如有发热需作腰穿。4 .严密观察患者病情，注意癫痫发作先兆；少数患者抽搐停止后，意识恢复过程中有短暂躁动

26、，应加以保护，防止自伤或他伤。5 .没被控制的痫性发作患者应告知不能从事危险作业或驾驶。十三、休克急救护理常规一）体位绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取头和脚抬高30平卧，疑有心衰的患者可取半卧位。二）患者评估询问病史，观察意识、面色、瞳孔、测量体温、评估皮肤温度、颜色、有无口渴感，行多功能监护及心电图检查。三）急诊处置及护理1 .分析休克的原因，明确休克类型，首先对症处理，解除威胁生命的迹象。2 .保持呼吸道通畅，如喉头水肿紧急行环甲膜穿刺或气管切开.3 .根据缺氧状况选择合适的氧疗方式，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。4 .循环管理：迅速以18G以上留置针建立两条静脉通路，快速补液，并根

27、据休克类型5 .给予药物对症及支持治疗。（1）快速充分扩容并酌情使用血管活性药物，必要时备血输血治疗，并注意纠酸。（2）如有明显外伤出血，迅速给予加压包扎以控制出血。（3）有条件可行动脉置管，进行有创血压监测，指导治疗并评估效果。（4）严密监测CVP,以利于控制补液量及速度。5.完善相关检查：根据患者病史、诱因及可能的病因，选择相关检查项目，如血、尿、粪常规、血气分析、心肌酶谱、电解质、X线、B超，必要时行CT检查。（1）留置导尿，记录出入量。（2）密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。（3）严密观察病情变化，观察血压、心率改善情况，注意追踪检查结果，密切医护沟

28、通，（4）确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，随时做好CPR和气管插管的准备，并严密监测DIC和多器官衰竭的发生。十四、急性中毒急救护理常规一）洗消与体位：撒接触中毒者迅速脱去污染的衣物，用温水清洗受污染的皮肤，注意给患者保暖：取平卧位，头偏向一侧，烦躁不安者注意立起床栏。二）患者评估1 .评估毒物性质：询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物。2 .评估患者病情，观察患者意识、面色、瞳孔，皮肤及粘膜颜色，行多功能监护，同时发现是否有特殊气味。三）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，根据病情选择氧疗方式，必要时气管插管。2 .循环管理，套管针迅速建立静脉通路：（1）特

29、异解毒剂的应用，必要时利尿治疗，促进毒物的排出。（2）对症支持治疗及并发症的治疗。3 .经消化道吸收者，明确毒物性质，选择催吐、洗胃、导泻、牛奶蛋清口服或鼻饲；洗胃时注意观察洗出的胃内容物，必要时反复洗胃，防治中毒的反跳现象，严重者给予透析。4 .根据可能的中毒的病因，进行特异性的化验检查，同时完善相关检查，如肝肾功能、血常规、电解质。5 .必要时留置导尿。6 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪；告知患者经胃肠道吸收或呕吐频繁者，暂禁食。7 .严密观察病情变化，对症处理，预防并发症；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，

30、做好进一步抢救的准备。十五、中暑急救护理常规一）环境与体位：通风良好，环境温度22-25C,脱去衣物；休克患者采取平卧位，头偏向i侧。二）患者评估1 .询问患者病史及诱因，评估意识、面色、体温、瞳孔及有无抽搐。2 .立即行多功能监护。三）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，选择合适的氧疗方式，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。2 .循环管理：套管针建立两天静脉通路（1）必要时药物降温治疗（具体见降温治疗）。（2）并发症的观察与治疗：如昏迷、心律失常、低血压、肾功衰等。3 .降温治疗：治疗目标为1小时内将直肠温度降至37.838.9。（1）体外降温：移至通风好的低温环境（22C25C）,有条件者使

31、用冰毯，头部放冰帽。（2）大血管区放置冰袋；用加入少量乙醇（5%10%）的冰水擦浴。无循环虚脱患者可将其机体浸入2730水中。（3）体外降温无效者，可用冰盐水进行胃或直肠灌洗。（4）必要时药物降温治疗（冬眠疗法）。用4液体（注意滴数）：热、昏迷、及抽搐一冬眠I号；热、昏迷而无抽搐一一冬眠II号，高热、无昏迷及抽搐一一冬眠HI号。4 .完善相关检查：电解质、血气、血糖，肝肾功能、凝血功能，必要时行CT及脑脊液检查。5 .留置导尿，监测尿量。6 .密切监测降温效果，每15-30分钟测量体温（最好是肛温）一次，根据温度变化调整降温措施。当体温达到38C时不要继续降温，但要严密观察体温变化。7 .惊厥

32、的护理：床栏保护，防止坠床和碰伤；为防舌咬伤，床边应备开口器与舌钳。8 .皮肤护理：高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生，定时翻身防止压疮。9 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。10 .严密观察病情变化，对症处理；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。十六、电击伤急救护理常规)体位：立即必须切断受害者与电源之间的接触，施救者需注意勿自直接用手接触受害者；绝对卧床休息，平卧，头偏向一侧，维持有效呼吸，清除呼吸道分泌物。二)患者评估1 .观察意识、面色，如颈动脉脉搏及呼吸功能；立即行多功能

33、监护，如出现室颤或无脉性室速立即予除颤。2 .评估有无非自主的肌肉收缩、麻痫发作，及肌肉或其他组织的热、电化学伤。3 .评估有无继发于电休克导致的脱臼、脊椎或其他骨折。三)急诊处置及护理1 .保持呼吸道畅通，若无自主呼吸，或发生心博停止，则应立即采取心肺复苏。2 .鼻导管或面罩吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。3 .循环管理，套管针建立2条静脉通道(1)输液原则在进行输液治疗时，主要依据患者每小时尿量，周围循环情况及中心静脉压而进行调整。电击伤患者，特别是有过心跳骤停或心电图异常的患者，输入量应适当控制，以防止输液过多，加重心脏负担。对于烧伤患者，常有大量渗液，需立即补液，时间从受伤时算起，根

34、据烧伤面积、深度及体重计算，并根据血压、尿量、中心静脉压等调整，保证每小时尿量1.5-2mlkgho(2)补液，维持循环稳定，同时予以对症治疗。(3)疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg,iv,q3-5min重复至疼痛明显减轻。(4)抗感染治疗。4 .相关检查及治疗：对所有电击伤的基本检查应包括：心电图、心肌酶、全血细胞计数、尿液分析，特别是肌球蛋白测定。若有任何心肌受损的征象、心律不齐或胸痛则应作12小时心脏监护。若出现意识状态恶化，则应作CT或磁共振扫描，以排除颅内出血。5 .根据病情给予患者留置导尿，观察尿液的量、颜色和性状，记录24小时尿量。及时了解肾功能情况。6 .全身系统检查

35、，进一步检查外伤情况。尤其注意有无颈椎骨折，必要时予以颈托固定。观察伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况以及伤口渗血、渗液、局部血循环情况，根据医嘱给予TAT注射。7 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。8 .严密观察病情变化，对症处理；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。第三节急诊中心常见诊疗技术护理常规一、洗胃术操作常规一）明确适应症、禁忌症适应症：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食品中毒等。禁忌症：1 .强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒，吞服石油制品、肝硬化伴食管底静脉曲

36、张，胸主动脉瘤，近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等，严重心肺疾患。2 .中毒诱发惊厥未控制者。3 .乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，应慎用胃管洗胃术。二）评估患者1 .了解病情、意识，服用毒物的名称、剂量及时间。2 .危重患者应保证呼吸通畅，再行洗胃，必要时应先行心电监护，建立静脉通道，以便及时用药。3 .询问既往史。询问有无鼻部疾病史，查看鼻腔有无红肿、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等：询问有无活动义齿。4 .向患者或家属做好解释并征得配合。）用物准备治疗盘、治疗碗（内盛纱布2块）、一次性胃管、治疗巾、20ml注射器、石蜡油、一次性无菌治疗巾（或护理包）、弯盘、棉签、胶布、温水一杯

37、、手电简、无菌手套、听诊器、水温计。根据病情准备洗胃液，一般为温开水（3538C）IoOOO-20000ml,准备洗胃机（性能良好）。四）操作流程：1 .核对医嘱，准备用物（检查所有一次性无菌物品有效期及包装）。2 .核对患者床号、姓名、手腕带，评估患者。3 .洗手，戴口罩。4 .携用物至患者床旁，再次核对。5 .备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角旁，检查并清洁鼻腔。6 .打开一次性无菌护理包并投放注射器和胃管，倾倒石蜡油于纱布上。7 .戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油纱布润滑胃管前端。8 .测量插管长度（一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖，鼻

38、尖至胸骨剑突的距离，成人约4555cm,婴幼儿1418cm）,做好标记。9 .一手持纱布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔轻轻插入1015cm,嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度，初步固定。10 .插胃管过程中，不断观察患者病情变化，若出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者深呼吸；若插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中，视情况经口插入；若出现呛咳、呼吸困难、紫绢时，立即拔出。11 .检查胃管是否在胃内，确认胃管在胃内方法如下：（1）接注射器抽吸，有胃液被抽出。（2）用注射器从胃管注入IOnd空气，同时听诊上腹部，有气过水声。（3）将胃管末端放入水杯中，无气泡逸出。12 .确认胃管在胃内后，用胶布

39、固定胃管。13 .测量水温，连接电源。14 .正确连接进液管（进液管管口必须在液面以下）、排污管、胃管，打开洗胃机上开关键即可开始洗胃。如发现堵塞，应按“手吸”、“手冲”键反复冲洗，直至管道通畅。15 .洗胃过程中应严密观察患者病情，生命体征变化，进出液量、颜色、性状等。16 .洗胃完毕，可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等。根据情况保留胃管或拔除。17 .协助患者清洁口腔，鼻部及面部，撤除弯盘，撤去治疗巾。18 .脱手套。整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。19 .处理用物。洗胃机及管道的消毒处理。20 .洗手，取口罩。21 .记录洗胃液的名称，液量等。五）指导患者1 .

40、告知患者插胃管不良反应。2 .告知患者插胃管操作中不适及配合方法。3 .指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作。4 .带管患者注意防止胃管脱出。六）注意事项1 .插管过程中患者出现呛咳，呼吸困难，紫绢等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。2 .洗胃前先行心电监护，危重患者先抢救后洗胃。3 .务必证实胃管插入胃内方可灌洗。4 .洗胃过程中应观察患者面色，生命体征变化，如患者感觉腹痛或洗出血性液体，应立即停止洗胃。5 .注意每次灌洗量与洗出量基本平衡。6 .注意心理护理。二、胸腔闭式引流操作常规一）明确适应症、禁忌症适应症:1 .自发性气胸，肺压缩大于50%者；2 .外伤性血、气胸；3 .大量胸

41、腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者；4 .脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张；5 .开胸术后引流。禁忌症：结核性脓胸。二）用物准备：胸腔闭式引流瓶（胸瓶内倒入无菌生理盐水500ml,长管应在水面下3-4CM,且保持直立，另一端与患者的胸管相连，短管作为空气通路。在胸瓶贴标签（标签贴在水平面上，标明时间，签名）注意引流装置的密闭性。）胸管、两把卵圆钳、手术包或缝合包、刀柄、血管钳、组织钳、缝针、无菌手套、治疗巾、无菌生理盐水500ml、标签、利多卡因、5l注射器。三）操作流程L向患者解释取得配合，患者取半卧位。6 .手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标

42、记。7 .通常切开部位：引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管，引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管，排脓选择脓腔最低点。8 .常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。9 .首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分行钝性分离（必要时切开），最后分开顺肌进入胸膜腔（壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂），置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm,以缝线固定引流管于胸壁皮肤上（用凡士林纱布覆盖伤口，外层用无菌大棉垫包扎）末端连接无菌水封瓶。四）注意事项：1 .插管部位，或切开部位，一定要准确无误。2 .局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但

43、可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。3 .插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。4 .插管深度要事先标记好。5 .插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。6 .引流液体时，一次不应超过IOoOm1,以免肺复张后肺水肿。7 .引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。8 .保持引流通畅，保持引流瓶内液面低于引流管胸腔出口平面60IOOCnb水封瓶及连接管末端不能高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。观察水封瓶内有无气、液体排出和水柱波动，避免引流管受压、折曲、滑脱和堵塞。9 .引流管妥善固定于床旁，带水封瓶的患者尽量不离床，离床活动时，

44、可夹闭引流管。另外，防止引流管移位、脱出或损坏水封瓶，如连接管接头脱开或水封瓶损坏，应立即夹住引流管以防气体进入胸膜腔。10 .注意保持整个引流装置的密闭性，管道连接处衔接牢固。水封瓶长管没入水中3-4cm,并始终保持直立。更换引流瓶时，应先双重夹闭引流管，严防空气进入。11 .观察引流情况并记录引流液的颜色、性质、量及水柱波动情况，注意观察有无活动性出血。12 .每日更换胸瓶，严格执行无菌操作规程，防止感染。保持穿刺部位皮肤清洁干燥，敷料要盖严并妥善固定。13 .胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况并及时报告医生处置。14 .拔管置管24-48h没有气体排出，2曲引流

45、液50111,水封管中液面波动小或固定不动，患者无呼吸困难，听诊余肺呼吸音清晰，可先行透视检查，如肺已复张，可拔管.拔管前嘱患者深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，加压包扎，胸带固定，以防气体进入胸腔。观察拔管后的反应，注意有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。三、麻醉诱导气管插管的医护配合一）患者评估1 .站立于患者的头顶部，将患者去枕仰卧，头部尽量后仰，清除口腔内异物，检查牙齿有无松动，开放气道，评估气道情况。2 .简易呼吸器加压给氧：100%纯氧2-3分钟。二）用物及药品准备：1 .手术帽、口罩和无菌手套。2 .选择适当导管型

46、号（一般成人男性7.58.0,女性7.07.5）在导管内放入引导钢丝并塑性，确认引导钢丝距导管口Icmo3 .简易呼吸器，连接氧源。4 .选择适当大小的喉镜，检查喉镜是否明亮。5 .牙垫、胶布、听诊器、20ml注射器、开口器，压舌板。6 .吸引器连接吸痰管备用。7 .药品准备：镇静药、麻醉药、肌松药，同时保证抢救车到位。三）操作流程：1 .麻酹诱导：根据医嘱正确使用麻醉前用药（阿托品）、镇静药（异丙酚、咪达哇仑、利多卡因、氯胺酮、依托咪酯等）、肌松药（维库溟镇等）；并密切观察药物的用药效果及不良反应。2 .气管插管：（1）正确置入喉镜：操作者保持视线与患者喉轴线平行，左手握持喉镜柄，利用喉镜,

47、充分暴露声门。（2）插入气管导管：操作者右手握笔式持气管导管，沿镜片凹槽送入口腔，对准声门，轻柔地旋转导管，使其顺利通过声门裂插入气管内，协助者协助退出引导钢丝，放置牙垫,退出喉镜。（3）插管前视情况吸引呼吸道分泌物。（4）调整插管深度：距门齿读数，成人：22-24cm,儿童：年龄/2+14CnI向气囊注气5IOml（充气后气囊同鼻尖硬度）。（5）确认导管位置：简易呼吸器辅助通气观察胸廓有无起伏，听诊器听诊双侧肺部呼吸音是否清晰、对称。（6）固定导管：用胶布将牙垫及气管导管固定，胶布的四端分别贴在双侧下颌角和漱骨。（7）根据病情调节呼吸机模式、参数，行模肺试运行后连接呼吸机，连接呼吸末二氧化碳传感器。（8）密切监护，动态复查血气。四）注意事项1 .严格无菌操作。2 .插管之前必须检查一次性气管导管是否完好。3 .准备好的导引钢丝必须距气管导管开口Icmo4 .如插管未成