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1、闭经诊疗规范1闭经的定义闭经指女性至一定年龄无月经，或曾有月经又停止。分为原发性和继发性。原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，尚无月经来潮，或14岁尚无第二性征发育者称为原发性闭经。继发性闭经：正常月经建立后，除妊娠期、哺乳期、绝经外，月经停止超过6个月，或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者称为继发性闭经。临床很常见。2闭经的病因1.1 原发性闭经的病因1.1.1 有第二性征的原发性闭经的病因米勒管发育不全综合症：表现为始基子宫或无子宫、无阴道。雄激素不敏感综合症：即男性假两性畸形，阴道为盲端，子宫和输卵管缺如。对抗性卵巢综合症：或称卵巢不敏感综合症，卵巢内多数为始基卵泡和初级卵泡
2、，血中卵泡刺激素增高。生殖道闭锁：如阴道横隔、无孔处女膜。真两性畸形：同时存在男性利女性性腺，非常少见。1.1.2 缺乏第二性征的原发性闭经的病因下丘脑分泌促性腺激素释放激素不足或垂体分泌促性腺激素不足。特纳综合症：性腺先天性发育不全，性染色体异常，第二性征发育不良，并伴有其他畸形。46,XX单纯型生殖腺发育不全。46,XY单纯型生殖腺发育不全。1.2 继发性闭经的病因2. 2.1下丘脑性闭经精神应激：突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等。体重下降和神经性厌食。运动性闭经：长期剧烈运动或高难度动作训练等。药物性闭经：长期应用脩体类避孕药及奋乃静、氯闪嗪、利血平等
3、药物。颅咽管瘤：瘤体压迫下丘脑引起。3. 2.2垂体性闭经垂体梗死：常见的为希恩综合征，由于产后大出血休克，导致垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死。垂体肿瘤：如催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤及无功能的垂体腺瘤。空蝶鞍综合症：蝶鞍隔因先天发育不全、肿瘤或手术破坏，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小，称为空蝶鞍。4. 2.3卵巢性闭经卵巢早衰：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭。卵巢功能性肿瘤：如分泌雄激素的卵巢支持一间质细胞瘤。多囊卵巢综合症。5. 2.4子宫性闭经ASherman（宫腔粘连）综合症：多因人工流产、诊断性刮宫
4、过度损伤子宫内膜导致宫腔粘连而闭经。手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。2.2.5其他内分泌功能异常引起的闭经甲状腺功能减退或亢进、仔上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。3闭经的病史月经史：初潮年龄、月经周期、经期、月经量、闭经的时间及伴随症状。诱因：如精神因素、环境改变、体重增减、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业和学习成绩等。已婚妇女的生育史及有无产后并发症。原发性闭经应询问第二性征发育情况。有无先天性缺陷及其他疾病的家族史。4闭经的体格检查全身检查：发育情况，测身高、体重、四肢与躯干的比例、五官特征、有无畸形、精神状态、智力发育、营养和健康状况、腹股沟有无肿块等。第二性征检查
5、：毛发分布、乳房发育等；乳房是否有泌乳。妇科检查：内外生殖器的发育、有无畸形。5闭经的辅助检查5.1 功能试脸5.1.1 药物撤送试脸孕激素试验：黄体酮20Ing肌注（或醋酸甲羟孕酮IOmg口服），每日1次，连用5日，停药后出现撤药性出血,为阳性反应,提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响,为I度闭经。停药后无撤药性出血，为阴性反应，应进一步行雌孕激素序贯试验。雌孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的患者。妊马雌酮1.25mg（或乙烯雌酚Img）每晚睡前口服，连用21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮IOmg口服，每日1次，停药后发生撤药性出血，为阳性反应，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起
6、闭经的原因是患者体内雌激素水平低落,为II度闭经,应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应再做一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷，可诊断为子宫性闭经。5.1.2 垂体兴奋试验将黄体生成激素释放激素（LHRH）IOOPg溶于0.9%氯化钠注射液5ml中，30秒内静脉注射完毕，于注射前及注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟分别采血测定黄体生成激素（LH）含量，注射后15-60分钟LH高峰值较注射前升高2-4倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验LH不升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合症。5.2 激素测定5.2.1 雌二醇、孕酮、及率酮测定血孕酮升高，提示排
7、卵；雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭，睾酮水平高，提示可能为多囊卵巢综合症或卵巢支持一间质细胞瘤。5. 2.2垂体促性朦激素测定适用于雌激素水平降低者，以区别雌激素缺乏是原发于卵巢,还是继发于垂体或下丘脑。卵泡刺激素（FSH）过高，表示病变在卵巢，低于正常表示病变在垂体或下丘脑。黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）若大于2.5提示多囊卵巢综合症的可能。5.3影像学检查5. 3.1妇科B超检查观察有无子宫、子宫的形态、大小及内膜厚度，卵巢大小，形态、卵泡数目等。6. 3.2子宫输卵管造影了解有无宫腔病变和宫腔粘连7. 3.3CT或核磁共振检查了解下丘脑及垂体的病变，如垂体微腺瘤、空蝶鞍
8、等。8. 3.4宫腔镜检查能精确诊断宫腔粘连。9. 3.5腹腔镜检查能直视下观察卵巢形态、子宫大小、对诊断多囊卵巢综合症等有价值。10. 3.6染色体检查对鉴别性腺发育不全的病因有重要意义。6闭经的治疗很多原因所致的闭经临床上无法解决，能治疗的闭经也因其病因不同而治疗方法不同，因此必须在尽量明确闭经原因的基础上，采取治疗措施。10.1 身治疗积极治疗全身性疾病，提高身体素质，供给足够的营养，保持标准体重，运动量过大者适当减少运动量，对有精神因素者进行心理治疗。10.2 素治疗11. 2.1性激素替代治疗雌激素替代治疗：结合雌激素（倍美力）0.625Ing口服，每日1次，连用21日，停药1周后重
9、复给药。雌、孕激素人工周期疗法：结合雌激素（倍美力）0.625mg口服，每日1次，连用21日；最后10日同时给醋酸甲羟孕酮，每日6IOmg.孕激素疗法：适用于体内有一定内源性雌激素的患者，醋酸甲羟孕酮，每日6-10mg.于月经周期后半期服用，共10日。6. 2.2低排卵治疗适用于有生育要求者。氯米芬（克罗米芬）：每日50IOOmg口服，从月经第5日开始，连用5日。尿促性素（IIMG）和绒促性素（HCG）：适用于垂体功能不足、而卵巢反应正常者，每日剂量75150U,于撤药性出血第35日开始肌注，连用712日，待优势卵泡发育成熟时，再使用绒促性素（HCG）50001000OU促进排卵。促性腺激素释放激素（GnRH）：适用于下丘脑性闭经，皮下注射或静脉，脉冲式给药。6. 2.3澳陂亭适用于垂体瘤和催乳激素升高者，每日2.5-5mg,服药56周能使月经恢复；每日5一7.5mg,服药3个月肿瘤明显缩小。6.3手术治疗处女膜闭锁、阴道闭锁一一手术成形，使经血通畅。宫腔粘连综合症一一宫腔镜直视下分离粘连。肿瘤一一手术切除。
