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1、XX县家庭医生签约服务工作规范为切实推进公共卫生工作，做实做细家庭医生签约服务，不断提升签约服务对象的满意度，根据市卫健委关于印发XX市家庭医生签约服务工作规范（X市卫发（2022）X号）文件精神，结合我县实际,特制定我县家庭医生签约服务工作规范。一、聚焦重点做到应签尽签坚持“精准聚焦、优先覆盖”的原则，将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、三类人群（脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户）、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群纳入家庭医生签约服务优先覆盖的人群，重点做好对已签约人群慢病的分类管理，切实做到“应签尽签、签约一人、履约一人、做实一人工通过家庭医
2、生连续、稳定、针对性的健康管理服务，有效控制病情发展，减轻疾病痛苦，降低医疗费用支出，提高人群生活质量和生产能力，改善重点人群慢病患者健康状况，提升公共卫生工作成效。二、明确对象提供随访服务各单位要依据国家基本公卫系统中重点人群信息，当前重点加强对已签约所有患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的人群，按照国家基本公共卫生服务规范（笫三版）（国卫基层发（2017）13号）要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作，每年安排不少于4次随访。对所有患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的人群，由基层医务人员结合服务
3、对象文化水平、接受能力，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排两次随访。将所有残疾人、大骨节病、克山病、氟骨症等地方病重症患者纳入家庭医生签约服务范围。对残疾人、大骨节病、克山病、氟骨症病人，每3个月进行一次随访；对所有地方性种中毒、克汀病、二度及以上甲状腺肿大病人每年随访一次。对患有其他慢性病的根据病情情况提供服务，每年不少于两次随访。三、明确主体提供签约服务家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，采取家庭医生团队形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少配备医生、护理、公卫、村医各1名，原则上由医生担任团队负责人。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成
4、员，包括但不限于：专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理等。将县级及以上医疗机构专科医师融入家庭医生团队，为重点人群提供有针对性的医疗卫生服务。要充分发挥乡镇（街道）残疾人专员、驻村第一书记等在签约服务中的作用，协同推进家庭医生签约服务工作。四、明确内容做实签约服务家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。（一）基本医疗服务:涵盖常见病
5、和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。（二）公共卫生服务：涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。（三）健康管理服务：对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。（四）健康教育与咨询服务：根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。（五）优先预约服务：通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室
6、预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。（六）优先转诊服务：家庭医生团队要对接医共体总院相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。（七）出诊服务：在有条件的医疗机构，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。（八）药品配送与用药指导服务：可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。（九）长期处方服务:家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长
7、配药周期，原则上可开具48周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。（十）中医药“治未病”服务：根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。五、签约服务协议书写规范及要求县卫健局制定印发了统一的家庭医生签约服务手册，原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息.（一）协议有效期原则上为1年，签约时间依据疫情防控实际情况确定，协议服务期限为：2022年1月1日-2022年12月31日，协议书一式两份。
8、签约团队需在签约期前向签约居民告知服务内容、方式、双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。（二）要规范完成签约服务手册填写，随访服务记录表、随访服务纪实表和健康扶贫动态系统的相关记录必须一致。（三）所有签约服务手册不能有漏项、缺项、涂改和勾划现象，慢性病患者家庭医生签约服务协议中，医共体县级联络人员，即县级派出医师，县级医疗机构派出的临床医师，参与签约服务入户随访每年不少于2次，对于家庭医生团队不能处理的疑难病种，上级医生应无条件给予指导。（四）所有慢病患者符合健康教育处方的，不仅完成基础信息，还要在相对应方框内勾选健康指导建议，并根据个体填写其他指导建议。对患有地方病的填写XX省地
9、方病患者随访管理表。（五）凡是本辖区内签约服务对象，在入户随访过程中发现居住在其他乡镇或县城的由原卫生院自主安排（移民搬迁户由县人民医院和县妇计中心负责签约、履约），不得漏访。（六）慢病患者签约服务中65岁及以上老年人健康体检必须在11月底完成。要完善健康体检表内容，将所有辅助检查单粘贴在健康体检相关资料粘贴处。（七）对于正常人群签约服务，做好健康教育宣传指导工作，一年随访一次，并完成入户随访服务纪实。六、加强督导考核（一）加强对签约服务的考核。县卫健局每年安排两次对医疗卫生机构签约服务工作实施进行考核，以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、居民满意度等为核心考核指标。考核结果与基层医疗卫生整体考核挂钩。（二）健全机构内部管理机制。基层医疗卫生机构要建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效分配办法等，完善家庭医生签约服务管理考核工作机制。以家庭医生团队组成、服务对象的数量、履约率、续约率、服务数量、服务质量、签约居民满意度和团队成员满意度等为核心考核指标，考核结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。团队负责人负责本团队成员的任务分配、管理和考核。（三）建立居民反馈机制。基层医疗卫生机构建立畅通、便捷的服务反馈渠道，及时处理签约居民的投诉与建议，并将其作为家庭医生团队绩效考核的重要依据。
