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1、医院重大手术报告审批制度为降低手术风险，确保手术质量与安全，重大疑难手术实行审批制度。一、重大手术范围有下列情形之一须报重大手术审批。1.难度特别大、过程尤其复杂的四级手术；2 .手术风险评估2分以上的手术；3 .新技术新项目的手术（经医院批准开展）；4 .器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术；5 .无陪护或者无监护人患者的急诊手术；6 .可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7 .外院医师来本院会诊的手术；8 .开展的国家限制临床应用医疗技术；9 .被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派
2、负责人；10 .临床科研手术；11 .被手术者系年龄低于3岁的患儿，或年龄75岁以上高龄患者。12 .伴随严重基础疾病，导致手术风险增大的手术。二、报告审批程序1 .有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任报告。由科室主任或副主任组织本科及麻醉科、手术室、病理科、输血科等相关科室人员进行术前讨论，必要时请疑难疾病会诊中心组织全院讨论。讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记入病历。2 .重大手术报批前，主管或手术医师必须与患者本人或授权委托人谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果以及替代方案，征得同意，签署知情同意书。3
3、 .主管医师填写重大手术审批表，要求项目填写齐全，字迹清楚。经科主任签字后术前48小时上报医务部，急诊手术术后24小时补报。4 .医务部接到重大手术审批表后必须仔细审阅病历，包括住院记录、术前讨论、手术知情同意书、麻醉同意书及术前小结手术医生资质、权限等，对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，签署“同意”或“不同意”意见。将器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术，可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，开展的国家限制临床应用医疗技术，被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的，特殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人，临床科研手术5类重大手术报请主管院长审批。审批同意后，将审批单一份存医务部备案，一份返科室保存。5 .遇挽救生命的急诊抢救手术，手术医师口头报科主任、医务部主任及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中，并履行告知义务。6 .科室建立重大手术审批档案，重大手术审批程序完成后，由审批申请人将重大手术审批单存档。重大手术审批单不录入病历，由科室每季度汇总成册，并将重大手术质量作为质控重点进行分析、讨论，提出质量改进措施。医务部每季度对全院的重大手术审批单汇总成册，进行分析讨论，提出重大手术质量改进措施。
