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1、DSM-5:强迫及相关障碍 诊断标准更新的机遇与挑战,DSM-5:强迫及相关障碍 诊断标准更新的机遇与挑战,主要内容,强迫谱系障碍分类价值强迫障碍的分类地位强迫及相关障碍的分类 强迫及相关障碍的诊断标准,主要内容强迫谱系障碍分类价值,强迫障碍(OCD)： 焦虑问题,强迫观念：带来焦虑；强迫行为：可缓解焦虑；OCD共病其他焦虑障碍：如单纯恐惧22%，社交恐惧18%，惊恐障碍12%；OCD属于焦虑障碍。,Marks I: Fears, Phobias and Rituals: Panic, Anxiety, and Their Disorders. New York, Oxford Univers
2、ity Press, 1987Robert E, et al. Aamerican psychiatric publishing textbook of psychiatry. American Psychiatric Publishing, Inc. ,2008,这些发现，反映OCD和其他焦虑障碍具有共同的病因学基础。,强迫障碍(OCD)： 焦虑问题强迫观念：带来焦虑；Marks,强迫障碍的临床现象学研究,与其它焦虑障碍比较，强迫障碍主要有：OCD起病早OCD男性起病更早OCD慢性病程OCD共病OCRD高，其它焦虑障碍如惊恐障碍低治疗反应不同，抗焦虑药物包括BDZ对OCD缺乏疗效,Holla
3、nder E,et al. Obsessive-compulsive spectrum disorders : refining the research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, 2011,对强迫障碍及其相关障碍的现象学研究，支持修订强迫障碍的概念，从焦虑障碍中独立出来。,OCRD：Obsessive-compulsive related disorders: 抽动障碍、BDD、拔毛发癖、抠（揭）皮，等,强迫障碍的临床现象学研究与其它焦虑障碍比较，强迫障碍主要有：,强迫及相关障碍神经生物学研究,越来越多证据表明，皮
4、质纹状体环路异常即皮质纹状体介导控制（corticostriatally mediated control）和犒赏系统（reward systems）在OCD的病理生理机制起重要作用，发病机制解释从学习理论转移（关注基地神经节调节异常）；5-HT假说难以全面解释OCD的病因学，分子影像学和遗传学证据，DA功能障碍是OCD候选病因因素；OCSDs（obsessive-compulsive spectrum disorders）是原型障碍，关键特征行为（认知和运动）抑制不能。,Hollander E,et al. Obsessive-compulsive spectrum disorders :
5、refining the research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, 2011,与其他焦虑障碍比较，OCD神经生物学和病因学具有独特性,强迫及相关障碍神经生物学研究越来越多证据表明，皮质纹状体环路,DSM-5和ICD-11草案：强迫障碍分类,Neurodevelopmental disorders Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders Bipolar and related disorders Depressive disorders Anxiety
6、 disordersObsessive-compulsive and related disorders Trauma- and stressor-related disorders Dissociative disorders Somatic symptom and related disorders Feeding and eating disorders Elimination disorders Sleep-wake disorders .,DSM-5和ICD-11草案：强迫障碍分类Neurodeve,精神障碍诊断与分类：DSM-IV和ICD-10,APA,1994,WHO,1992,
7、精神障碍诊断与分类：DSM-IV和ICD-10APA,199,ICD-10：强迫障碍的分类,World Health Organization， 1992,ICD-10：强迫障碍的分类World Health Org,American Psychiatric Association, 1994,DSM-IV ：强迫障碍的分类,American Psychiatric Associati,DSM,American Psychiatric Association, 2013,DSMAmerican Psychiatric Associ,DSM-5：强迫及相关障碍,American Psychiat
8、ric Association, 2013,DSM-5：强迫及相关障碍American Psychiat,DSM-5：强迫及相关障碍分类的意义,强迫及相关障碍新类别体系的确立，是对这些彼此相关的诊断实体的反映；强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别，也是从临床实用的角度做出的一种调整，更好改善临床诊断效度和应用；新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别、研究和治疗这些障碍。,12,DSM-5：强迫及相关障碍分类的意义强迫及相关障碍新类别体系,DSM-5强迫及相关障碍诊断类别的变化,躯体变形障碍：来自DSM-IV的躯体形式障碍；囤积/贮藏障碍：OCS分类，新增诊断；拔毛发障碍：原拔毛发癖（Trich
9、otillomania ）现称拔毛发障碍（ Hair-Pulling Disorder ），来自DSM-IV的冲动控制障碍；抠（揭）皮障碍：来自DSM-IV的冲动控制障碍。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5强迫及相关障碍诊断类别的变化躯体变形障碍：来自DS,DSM-5强迫及相关障碍的“标注”问题,增加了“自知力”的标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力良好或一般、自知力差、自知力缺乏/妄想性观念。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和囤积（贮藏）障碍。这些标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括自知力
10、缺乏甚至是妄想性信念，以改善相关鉴别诊断。这一变化也强调自知力缺乏/妄想性信念更符合强迫及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关”的标注针对那些当前或过去有过“抽动”历史的患者，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。,DSM-5强迫及相关障碍的“标注”问题增加了“自知力”的标注,DSM-IV：强迫障碍诊断标准,APA, 1994,DSM-IV：强迫障碍诊断标准APA, 1994,OCD诊断标准：DSM-5,APA, 2013,OCD诊断标准：DSM-5APA, 2013,结构：强迫观念的定义由4条，简化为2条。 描述
11、用词：3 处用词表达有变化。,DSM-5：强迫障碍标准A的变化,American Psychiatric Association, 2013,结构：强迫观念的定义由4条，简化为2条。 DSM-5：强迫障,DSM-5和DSM-IV：强迫观念描述用词比较,用“urge”强烈欲望、迫切要求替代“impulse”冲动 用“unwanted”多余的、不必要的替代“inappropriate”不适合的、不适当的 (注：不同的文化“inappropriate”理解不一致)用“in most individuals cause marked anxiety or distress ”多数患者会引起显著焦虑或痛
12、苦替代“cause marked anxiety or distress”造成显著的焦虑或痛苦,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5和DSM-IV：强迫观念描述用词比较用“urge”,DSM-5：强迫障碍标准A的结构和内容：简化、修订,强迫观念定义保留两个条目：DSM-5 （1）：体验到反复而持久的思想，强烈欲望，或意象，有时是侵入性和不必要的，多数个体引起显著焦虑或痛苦。DSM-IV （1）；DSM-5 （2）：患者试图忽视或压抑这些思想，强烈欲望，或意象，或通过某些其他想法或行动来抵消（neutralize）它们 (即，通过执行强迫行为)
13、 DSM-IV （3）。强迫观念定义删除两个条目：这些思想，冲动，或意象不只是对现实生活问题的过分忧虑。 DSM-IV （2）；患者认识到这些思想，冲动，或意象是自己头脑的产物（不是象思维插入那样被外界强加的）。 DSM-IV （4）,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍标准A的结构和内容：简化、修订强迫观念定,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题,自知力不再是诊断标准的内容：DSM-IV标准B：在病程中的某些时间，患者认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的（excessive ）和不合情理的（unreasonable）。注：不适用于儿
14、童DSM-IV标准B：是有关“自知力良好”的描述， DSM-5修订将DSM-IV标准B删除，将有关自知力内容整合。,DSM-IV,American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题自知力不再是诊断标准的内容,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题,DSM-5通过标注表达自知力状况：DSM-IV标准：如果目前发作多数时间里，患者没有认识到强迫观念和强迫行为是过分或不合理的，标注：自知力不良；DSM-IV标准B和标注用于描述“自知力”的词汇，过分的（excessi
15、ve ）和不合情理的（unreasonable）两词缺乏可操作性定义，可带来有不同理解；将DSM-IV标准B的内容与标注均表达不同自知力的情况，需要整合，增加可操作性。,DSM-IV,American Psychiatric Association, 1994 ；2013,DSM-5：强迫障碍：自知力的问题DSM-5通过标注表达自知,自知力：为特征标注，细分，可操作性强，有利于判定患者的自知力。包括：自知力良好，自知力不良，自知力缺乏/妄想信念类似的自知力标注也适用于躯体变形障碍和贮藏障碍妄想性强迫观念纳入“自知力缺乏”标注后，不再归于精神病性障碍抽动相关：标注抽动相关标注具有重要临床意义无论
16、从诊断效度，还是临床应用考虑，许多证据表明需要标注区分,DSM-5：强迫障碍诊断标准：标注问题,American Psychiatric Association, 2013,自知力：为特征标注，细分，可操作性强，有利于判定患者的自知力,DSM-5：强迫障碍诊断标准,A. 具有强迫观念，强迫行为，或两者： 强迫行为定义为（1）和（2）：（1）反复体验到而持久的思想，强烈欲望，或意象，有时是侵入性和不必要的，多数个体引起显著焦虑或痛苦。（2）患者试图忽视或压抑这些思想，冲动，或意象，或通过某些其他想法或行动来中和（neutralize）它们 (即，通过执行强迫行为)。 强迫行为定义为（1）和（2）
17、： （1）重复行为（如洗手，排序，检查）或心理活动（如祈祷，计数，反复默念字句），是患者感觉被强迫观念驱使的执行反应，或必须遵照规则严格执行。 （2）行为或心理活动的目的在于防止或减轻焦虑或痛苦，防止某些可怕的事件或情境发生；然而，这些行为或心理活动和他们愿意中和或防止的事情缺乏实际联系，或明显过分。 注：年轻的孩子可能无法清晰表达这些行为或心理活动的目的。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍诊断标准A. 具有强迫观念，强迫行为，,DSM-5：强迫障碍诊断标准,B.强迫观念或强迫行为耗费大量时间(如每天超过1个小时)，或引起有临床
18、意义的痛苦或社会，职业，或其他重要领域的功能损害。C.强迫症状并非由于物质（如滥用药物，治疗药物）或其他医学障碍生理效应所致。D.此障碍难以用其他精神障碍的症状解释。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：强迫障碍诊断标准B.强迫观念或强迫行为耗费大量时,标注（1）：自知力好：患者明确意识到强迫障碍的信念肯定或可能不是真的，或也许不是真的自知力差：患者认为强迫障碍的信念可能是真的自知力缺乏妄想性信念：患者坚信强迫障碍的信念是真的标注（2）：抽动相关：患者现在有抽动障碍，或抽动障碍病史,DSM-5：强迫障碍诊断标准,American Psych
19、iatric Association, 2013,标注（1）：DSM-5：强迫障碍诊断标准American P,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准的变化,增加了一条诊断标准，“在病程中，患者对外貌的关注会出现重复行为或心理活动”。这一变化体现了对该症状流行学和重要性的临床证据。“肌肉变形”的标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的“妄想性的”标注中“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”等在DSM-5不再使用，代之以“自知力缺乏/妄想性信念”的标注。,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准的变化增加了一条诊断标准，“,躯体变
20、形障碍： DSM-IV 和DSM-5比较,DSM-IV：专注于自己想象的外貌缺陷。如果确实存在轻微的躯体异常，患者的关注是明显过分的。DSM-5：专注于一处或多处自己知觉到的外貌缺陷或瑕疵，而他人未观察到或认为轻微。新增：在病程中，患者对外貌的关注会出现重复行为或心理活动。,躯体变形障碍： DSM-IV 和DSM-5比较DSM-IV：,DSM-5：躯体变形障碍的标注,新增：标注（1）：伴肌肉变形标注（2）：自知力好、自知力差和自知力缺乏/妄想信念。,DSM-5：躯体变形障碍的标注新增：,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准,A. 专注于一处或多处感知性的外貌缺陷或瑕疵，且对他人而言是不明显的或轻微
21、的。B. 在病程中，患者对外貌的关注会出现重复行为（例如，照镜子、过度修饰、抓挠皮肤、寻求保证）或心理活动（例如，自己的外貌与他人进行比较）。C. 对外貌的专注引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或其他重要功能的损害。 D. 对外貌的专注不能用进食障碍对身体肥胖或体重的关注来解释。,American Psychiatric Association, 2013,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准A. 专注于一处或多处感知性,标注：伴肌肉变形：患者专注于自己的体格过于瘦小或肌肉不够发达。这个标明也适用于患者专注于身体的其他部位标注： 指出躯体变形障碍信念有关自知力的情况（例如：“我看起来很丑” 或
22、“我看起来畸形”）自知力好：患者认识到躯体变形障碍的信念肯定或可能不是真的，或可能会或可能不会是真的自知力差：患者认为躯体变形障碍的信念可能是真的自知力缺乏/妄想信念：患者坚信躯体变形障碍的信念是真的,DSM-5：躯体变形障碍诊断标准,American Psychiatric Association, 2013,标注：DSM-5：躯体变形障碍诊断标准American Ps,囤积/贮藏障碍：新增诊断,DSM-5：囤积/贮藏障碍是新增诊断；DSM-4把囤积/贮藏行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说明极端的囤积/贮藏行为可以出现在强迫障碍；目前研究尚不能说明囤积/贮藏行为是强迫障碍或其它精神障
23、碍的变异。相反，有证据表明囤积/贮藏障碍是一个独立的诊断实体；囤积/贮藏障碍作为独立诊断具有临床实用意义，它反映个体在丢弃持有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些持有物的认知及丢弃它们的苦恼；囤积/贮藏障碍具有某些神经生物学的相关性，且临床干预可能是有效的。,囤积/贮藏障碍：新增诊断DSM-5：囤积/贮藏障碍是新增诊断,囤积/贮藏障碍诊断标准：DSM-5,囤积/贮藏障碍诊断标准：DSM-5,DSM-5：囤积/贮藏障碍诊断标准,A. 持久的难以丢弃或舍弃持有物，不管他们的实际价值。B. 这种困境是由于患者认为需要保存所有物品和丢弃它们相关的痛苦所致C. 难以丢弃持有物导致持有物
24、的累积，使生活区域拥挤和凌乱，很大程度上危害了预期用途。如果生活区域是整洁的，仅仅是因为第三方的干预（例如：家庭成员、清洁工、权威人士）。D. 囤积/贮藏引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或其他重要功能的损害（包括维护一个对自己或他人安全的环境）。E. 囤积/贮藏并非由其他医学状况（例如：脑损伤、脑血管疾病、prader-willi综合征）所致。F. 囤积/贮藏不能用其他精神障碍的症状来解释 （例如：强迫障碍的强迫观念、重性抑郁症的精力减退，精神分裂症的妄想，或者其他精神病性障碍，重性神经认知障碍的认知缺陷，孤独谱系障碍的兴趣狭窄）。,DSM-5：囤积/贮藏障碍诊断标准A. 持久的难以丢弃
25、或舍弃,标注：伴过度收集：难以丢弃持有物并伴有过度收集不需要的物品，或没有可用空间。 标注：自知力好：患者认识到囤积/贮藏的相关信念和行为（关于难以丢弃物品、杂乱、或过度收集）是有问题的。 自知力差：患者基本上坚信囤积/贮藏相关信念和行为（关于难以丢弃物品、杂乱、或者过度收集）是没有问题的，即使有相反的证据。 自知力缺乏/妄想性信念：患者完全坚信囤积/贮藏相关信念和行为（关于难以丢弃物品、杂乱、或者过度收集）是没有问题的，即使有相反的证据。,DSM-5：囤积/贮藏障碍诊断标准,标注：DSM-5：囤积/贮藏障碍诊断标准,DSM-5：拔毛发障碍诊断标准变化,拔毛发障碍：原拔毛发癖（ Trichot
26、illomania ）现称拔毛法障碍（ Hair-Pulling Disorder ），来自DSM-IV的冲动控制障碍；拔毛癖也出现在DSMIV中，而在DSM5中被以括号加上了拔毛发障碍这个名称。,DSM-5：拔毛发障碍诊断标准变化 拔毛发障碍：原拔毛发癖（,DSM-5：拔毛发障碍诊断标准,A. 反复发生拔掉自己的毛发，导致毛发缺失B. 重复尝试去减少或者停止拔毛发C. 拔毛发引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或其他重要功能的损害D. 拔毛发或者毛发缺失不是由其他医学状况（例如：某种皮肤病）所致E. 拔毛发不能用其他精神障碍的症状来解释,DSM-5：拔毛发障碍诊断标准A. 反复发生拔掉自己
27、的毛发，,DSM-5：抠（揭）皮障碍诊断标准,有关诊断术语：Dermatillomania，Excoriation (skin-picking) disorder, Neurotic excoriation, Pathologic skin picking (PSP), Compulsive skin picking (CSP) 或 Psychogenic excoriation。 抠（揭）皮障碍Excoriation (skin-picking) disorder）来自DSM-IV的冲动控制障碍。增加新诊断的理由构成了行为或精神综合征并不仅是对应激的应有反应或文化认可的反应具有潜在的心理与生
28、物学的紊乱本质上不是社会异常或与社会冲突具有诊断效度具有临床实用价值,抠（揭）皮障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM-5。,DSM-5：抠（揭）皮障碍诊断标准有关诊断术语：Dermat,DSM-5：抠（揭）皮障碍诊断标准,A. 反复发生抓挠皮肤的行为，导致皮肤损害B. 反复尝试去减少或停止抓挠皮肤C. 抓挠皮肤引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业或其他重要功能损害D. 抓挠皮肤不是由物质或其他医学状况（例如：疥疮）的生理效应所致。E. 抓挠皮肤不能用其他精神障碍的症状来解释。,DSM-5：抠（揭）皮障碍诊断标准A. 反复发生抓挠皮肤的行,DSM-5：物质/药物所致强迫和相关障碍
29、,DSMIV：物质所致焦虑障碍诊断中，包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”；DSM-5：强迫及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此，包括了新的分类：物质/药物所致强迫及相关障碍；这一改变反映这样的认识，即物质/药物可引起类似于原发的强迫以及相关障碍。,DSM-5：物质/药物所致强迫和相关障碍 DSMIV：物,A. 强迫观念、强迫行为、抓挠皮肤、拔毛发、其它关注身体的重复性行为，或临床上其他强迫及相关障碍为主要特征的症状。B. 从病史、体格检查、或实验室检查有证据说明（1）和（2）： （1） 在物质中毒或撤除期间或很快，或使用药物后产生标准（A）的症状。 （2） 有关物质/药物能够产生标准（A）的
30、症状。C. 此障碍不能用非物质/药物所致强迫及相关障碍来解释。,DSM-5：物质/药物所致强迫及相关障碍,A. 强迫观念、强迫行为、抓挠皮肤、拔毛发、其它关注身体的重,D. 此障碍并非仅仅在谵妄的病程中出现。E. 此障碍引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或者其他重要功能的损害。标注：中毒时起病：如果符合物质中毒标准， 且中毒期间出现症状。撤除时起病：如果符合物质撤除标准， 且撤除期间或很快出现 症状。使用药物后起病：症状可出现于使用药物开始时或修改或变更用途之后。,DSM-5：物质/药物所致强迫及相关障碍,D. 此障碍并非仅仅在谵妄的病程中出现。DSM-5：物质/药,DSMIV：一般医学状
31、况引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”；DSM-5：强迫及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此，包括了新的分类：其它医学状况所致强迫及相关障碍；这一改变反映这样的认识，即医学状况可引起类似于原发的强迫及相关障碍。,DSM-5：其他医学状况所致强迫及相关障碍,DSMIV：一般医学状况引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊,DSM-5：其他医学状况所致强迫及相关障碍,A. 强迫观念、强迫行为、外貌的专注、囤积/贮藏、抓挠皮肤、拔毛发、其他关注身体的重复行为，或临床上其他强迫及相关障碍为主要特征的症状；B. 从病史、体格检查、或实验室检查发现此障碍是其他医学状况的直接病理生理结果；。C
32、. 此障碍不能用其他精神障碍来解释；D. 此障碍并非仅仅在谵妄的病程中出现；E. 此障碍引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或者其他重要功能的损害。,DSM-5：其他医学状况所致强迫及相关障碍 A. 强迫观念、,伴强迫障碍样症状:如果强迫障碍样症状为主要临床表现;伴外貌专注:如果专注外貌感知性缺陷或瑕疵为主要临床表现;伴囤积/贮藏症状：如果囤积/贮藏为主要临床表现;伴拔毛发症状:如果拔毛发为主要临床表现;伴抓挠皮肤症状:如果抓挠皮肤为主要临床表现。,DSM-5：其他医学状况所致强迫及相关障碍：标注,伴强迫障碍样症状:如果强迫障碍样症状为主要临床表现;DSM-,DSM-5:其他特定的强迫及相关
33、障碍,适用于强迫及相关障碍的特征症状引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或者其他重要功能的损害；不符合任何其他的强迫及相关障碍诊断分类的诊断标准。主要有：躯体变形样障碍伴真正瑕疵躯体变形样障碍无重复行为躯体关注重复行为障碍强迫性嫉妒Shubo-kyofuKoroJikoshu-kyofu,DSM-5:其他特定的强迫及相关障碍适用于强迫及相关障碍的特,DSM-5:非特定的强迫及相关障碍,适用于强迫及相关障碍症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业、或者其他重要功能的损害；不符合任何其他的强迫及相关障碍诊断分类的诊断标准。待分类强迫及相关障碍用于当患者未能符合一个特定的强迫及相关障碍的诊断，或暂时未有足够资料作特定之诊断（如：在急症室）。,DSM-5:非特定的强迫及相关障碍适用于强迫及相关障碍症状引,关键问题小结,强迫及相关障碍独立分类体系的确立，以大量科学研究为基础；新的诊断分类和诊断标准的变化，意味着对强迫及相关障碍认识的变化；新的诊断分类和诊断标准的学习和理解，将有助于提高强迫及相关障碍的诊断和治疗水平。,关键问题小结强迫及相关障碍独立分类体系的确立，以大量科学研究,Thank You!,Thank You!,
