ERCP并发症预防及处理课件.ppt

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1、ERCP早期并发症 危险因素、预防及处理,ERCP早期并发症 危险因素、预防及处理,ERCP,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：510死亡率：0.5%1%并发症的发生并非是医生所能控制的,ERCPERCP仍是消化内镜中最难的一种操作,ERCP导致的医疗纠纷逐年升高,39例ERCP并发症中31例进行赔偿轻度并发症：3例中度并发症：3例严重并发症：24例死亡：9例,（丹麦公共保险系统，公立医院，4年）,胰腺炎：23例（7例死亡）出血：2例穿孔：9例（1例死亡）其他：5例,Trap. Endoscopy, 2019,国内ERCP并发症索赔大幅度升高ERC

2、P所致的医疗纠纷明显增多ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加,ERCP导致的医疗纠纷逐年升高39例ERCP并发症中31例进,消化内镜医生面临新的挑战,ERCP所致的医疗纠纷明显增多ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加ERCP技术开展及ERCP团队受到困惑我国ERCP质量控制及操作指南极不完善,怎么办！？,面对,消化内镜医生面临新的挑战 怎么办！？面对,ERCP早期并发症？,ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,定义,ERCP早期并发症？ERCP

3、(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月,ERCP早期并发症种类,胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2019,ERCP早期并发症种类胰腺炎：最常见、最受重视Mal,并发症,诊断性（942）,治疗性（1827）,并发症 转手术 死亡,并发症 转手术 死亡,胰腺炎胆管炎出血十二指肠穿孔腹膜后穿孔其他 合计,n % n % n %,ERCP并发症发生率,n % n % n %,7(0.74) 0 0 29(1.6) 2(0.11) 1(0.05) 3(0.32) 0 1(0.11

4、) 21(1.1) 0 3(0.16) 0 0 0 21(1.1) 2(0.11) 2(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 15(0.8) 9(0.49) 3(0.16) 0 0 0 12(0.6) 6(0.33) 1(0.05) 2(0.21) 0 0 12(0.7) 7(0.38) 0 13(1.38) 1(0.11) 2(0.21) 98 (5.4) 20 (1.1) 9(0.5),Freeman ML , Gastrointest Endosc , 2019,并发症 诊断性（942） 治,国内ERCP并发症发生情况,（长海医院1977.12019.8.31, E

5、RCP 11585 例次）,国内ERCP并发症发生情况并 发 症例 数发生率（）,国内ERCP并发症发生情况,死亡：7例（0.043）重型胰腺炎 2例感染 3例穿孔 1例其他 1例文献复习（20192019）ERCP并发症文献：35篇总发生率：115死亡率：00.05,（长海医院1977.12019.8.31, ERCP 11585 例次）,国内ERCP并发症发生情况死亡：7例（0.043）（长海医,国外ERCP并发症发生情况,Zinsser , et al. Endoscopy,2019,（N=2820）,国外ERCP并发症发生情况并 发 症发生率（）胰腺炎3.8,意大利多中心研究,诊断性E

6、RCP严重并发症：1.38%（13/942）死亡：2例（0.2%）治疗性ERCP严重并发症：5.4%（98/1827）胰腺炎：1.3%死亡：9例（0.59%）,Meier et al. Endoscopy, 2000,（ 3356例）,意大利多中心研究诊断性ERCPMeier et al. En,德国ERCP常见并发症分析,Rabenstein , et al. Endoscopy,2019,（438例）,德国ERCP常见并发症分析并 发 症中重例数发生率（）胰,1. 出血,主要发生于EST10%-30%的EST可见 镜下出血约1%-2%出血患者需要处理,Freeman ML , Gastro

7、intest Endosc , 2019,1. 出血主要发生于ESTFreema,EST术后出现呕血、黑便、便血， Hb至少降低2g/dL或需要输血。但约半数患者出血延迟1天或更长， 甚至1-2周。,Cotton PB, Gastrointest Endosc ,1991,定义,Cotton PB, Gastrointest Endosc,出血分级,轻度：有临床表现、Hb下降3g/dl、 不需要输血中度：输血量4单位，无须手术及 介入重度：输血量5单位或需手术及介 入止血,Cotton PB, Gastrointest Endosc, 1991,出血分级轻度：有临床表现、Hb下降3g/dl、,

8、危险因素,凝血机制障碍 （PT延长、血小板减少等）EST 72h内使用抗凝剂有胆管炎或乳头炎操作者经验不足,Freeman ML, Gastrointest Endosc,2019,危险因素凝血机制障碍Freeman ML, Gastroin,可能因素,乳头周围憩室预切开（precut）,Mallery JS,Gastrointest Endosc,2019,可能因素乳头周围憩室Mallery JS,Gastroint,预防与处理,正确选择适应症纠正凝血障碍停用抗凝剂诊断性ERCP，尽量避免EST,Freeman ML, Gastrointest Endosc ,2019,预防与处理正确选择适

9、应症Freeman ML, Gas,止血的方法,镜下喷洒镜下注射气囊压迫电凝止血金属夹血管介入、栓塞外科手术,止血的方法镜下喷洒,止血方法,轻度渗血停止操作、镜下观察，3分钟后自行止血，可继续操作。若继续出血，冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗,Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019,止血方法轻度渗血Freeman ML,Gastr,止血方法,中度出血 先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。也可电凝、气囊压迫止血。,Freeman ML, Gastrointest End

10、osc,2019,止血方法中度出血Freeman ML, Gastroin,止血方法,大出血切开刀或导丝保留在胆管内首选球囊压迫止血电凝、注射金属夹建立静脉通路，扩容，输血等,Freeman ML, Gastrointest Endosc, 2019,止血方法大出血Freeman ML, Gastroint,2. 穿孔,发生率：0.3-0.6%腹膜后穿孔：切开过长腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂其他：导丝、内支架,Mallery JS , Gastrointest Endosc,2019,2. 穿孔发生率：0.3-0.6%Mal,危险因素,毕式胃大部切除针状刀预切开SOD壁内注射造影剂胆管狭窄扩张操

11、作时间过长,Freeman ML, Gastrointest Endosc,2019,危险因素毕式胃大部切除Freeman ML, Ga,分级,轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天 内痊愈 中度：明确的穿孔，保守治疗410 天痊愈重度：保守治疗10天以上痊愈或 需手术、介入治疗,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,分级轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天Cotton PB,预防,动作轻柔、视野清晰避免“拉链”式切开慎用预切开导丝辅助、固定,预防动作轻柔、视野清晰,处理,取决于穿孔的部位和严重程度切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术积极

12、的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管）广谱抗生素,Freeman ML et al, N Eng J Med ,2019,处理取决于穿孔的部位和严重程度Freeman M,处理,肠壁破裂一般需要手术距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术,处理肠壁破裂一般需要手术,3. 胆系感染,胆管炎：发生率1%胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5%临床上有时两者难以区分,Loperfido S, Gastrointest Endosc,2019,3. 胆系感染胆管炎：发生率1%Loperf,危险因素,胆管炎 胆管引流不通畅或失败 联合操作：经皮经肝-内镜 （ PTCD-ERCP） 恶性狭窄内支架引流 伴随黄疸

13、 术者经验不足,Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2019,危险因素胆管炎Masci E et al, Am,危险因素,胆囊炎： 胆囊结石 检查时造影剂胆囊充盈过度,Mallery JS , Gastrointest Endosc,2019,危险因素胆囊炎：Mallery JS , Gast,感染程度,轻度：发热38，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治 疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,感染程度轻度：发热38，时间24h Co,临床表现,

14、起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射寒战、弛张热黄疸：轻重与病情可不一致败血症和感染性休克：出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降,临床表现起病急骤,体征,剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张肝区叩击痛可触及肿大的胆囊，Murphy征（）,体征剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛,辅助检查,WBC升高，达24万/mm血清胆红素和AKP升高血培养常有细菌生长B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液,辅助检查WBC升高，达24万/mm,预防和处理：充分引流！,残留结石或取石失败：ENBD若无必要，避免肝内胆管显影若肝内胆

15、管充满造影剂：ENBD胆囊炎：胆囊切除,Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2019,预防和处理：充分引流！残留结石或取石失败：ENBDMall,3. ERCP后胰腺炎,发生率:5%左右，其中10-15%为重症一过性胰酶升高胰腺炎,Rabenstein , Endoscopy, 2019,Post-ERCP Pancreatitis，PEPERCP-induced Pancreatitis ，EIP,3. ERCP后胰腺炎发生率:5%左右，其中10-15%为,PEP定义,ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需

16、要留观（住院）2天。ERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,PEP定义ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，2,多数为高淀粉酶血症部分出现腹痛而淀粉酶不高胰腺炎,Rabenstein, Endoscopy ,2019,与ERCP相关三种临床情况：,Rabenstein, Endoscopy ,2019与E,发生机制,机械性化学性酶学微生物电热造影压力,Christoforidis E et al, Endoscopy ,2019,发生机制机械性Christoforidis E,分级,轻度

17、：术后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长23天 中度：住院天数比预期延长410天 重度：住院天数比预期延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗 注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,分级轻度：术后24h血淀粉酶升高3倍，需,三类危险因素,与患者相关(patient-related)的危险因素与技术相关(technique-related)的危险因素与内镜医师(operator-related)相关的危险因素,Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 201

18、9,三类危险因素与患者相关(patient-related)的危,胰管显影次数、程度 与PEP,胰管显影分三级 A 主胰管显影： 胰腺炎发生率 1.6% B 主胰管分支显影 ： 胰腺炎发生率9.3% C 胰管三级分支或胰腺腺泡显影 ： 胰腺 炎发生率33.3%,Sherman S Lehmann GAPancreas 1991,胰管显影次数、程度 与PEP胰管显影分三级She,高危人群！,Oddi括约肌功能紊乱年轻患者胆红素异常患者行EST或EPS胰管显影以及有PEP史同时存在多种危险因素时，发生PEP的危险性极高，,Aronson N et al ,Gastrointest Endosc,2

19、019,高危人群！Oddi括约肌功能紊乱Aronson N,预防与处理,病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 胰腺炎发生的最有效的方法“最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎” “一句ERCP名言”,P .B. Cotton,预防与处理病例选择（严格掌握适应症）P .B.,避免不必要的诊断性ERCP,作为诊断用途，可选择MRCP胆总管结石：MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（90）胆源性胰腺炎的诊断：MRCP相同于ERCP,Meier et al. Endoscopy, 2000,避免不必要的诊断性ERCP 作为诊断用途，可选择MRCPMe,操作预防,1.选择性插管:

20、遵循胆管、 胰管走行轨道2.避免乳头及组织显影、肿胀 不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共同管造影3.遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口有经验的内镜医生完成,操作预防1.选择性插管:遵循胆管、 胰管走行轨道,操作预防,避免及减少胰管显影次数（ 3次） 用带有标志的导管、乳头切开刀插管避免高压注射及过量注射造影剂 腺泡显影,操作预防避免及减少胰管显影次数（ 3次）,药物预防,生长抑素及其类似物：胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate)钙拮抗剂:Nifedipine硝酸甘油(Transdermal glyceryl trinitrate)抗凝剂：肝素(Harpin)抗生素: Cephtazidime 生物制剂：IL-10 皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)等,药物预防生长抑素及其类似物：,