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1、ICU 护理查房,ICU 护理查房,目录,护理教学查房,我们一起过儿童节,护理个案查房,目录12护理教学查房我们一起过儿童节护理个案查房,护理教学查房,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病，是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，是可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良反应。,护理教学查房慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruc,病因及发病机制,吸烟：最重要的发病因素职业粉尘和化学物质空气污染感染因素：发生
2、发展的重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其他：如自主神经功能失调，营养不良等,病因及发病机制吸烟：最重要的发病因素,临床表现-症状,慢性咳嗽 常为最早出现的症状，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，随病程发展可终身不愈。咳痰 清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难 早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。喘息和胸闷 重度患者或急性加重时可出现。其他 体重下降，食欲减退等。,临床表现-症状慢性咳嗽 常为最早出现的症状，常晨间咳,临床表现-体征,视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增
3、宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊 双侧语颤减弱。叩诊 呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊 双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,临床表现-体征视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突,根据病人症状和体征的变化-病程分期,急性加重期,指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状。,稳定期,指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。,根据病人症状和体征的变化-病程分期急性加重期指在疾病发展,临床表现-并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺
4、源性心脏病 等,临床表现-并发症慢性呼吸衰竭,实验室及其他检查,肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标。胸部X线检查 X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。血气检查 对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。,实验室及其他检查肺功能检查,护理诊断及措施,气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺部疾病使肺泡呼吸面积减少有关。休息与活动：保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；变换体位时轻柔利落，采取摇高床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难；视病情安排适当的活动，以不感到疲累，不佳中症状
5、为宜。病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监测，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。,护理诊断及措施气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机,氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸入氧过高而引起二氧化碳潴留。用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和化痰药，注意观察疗效及不良反应。呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式或膈式呼吸。,氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。保持呼吸道通畅：（1）湿化
6、气道：痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。（2）有效咳嗽：如就寝前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽时如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展增加咳嗽的有效性。,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无,（3）协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，以利于分泌物的排除。用药护理：注意观察药物疗效及不良反应。如口干、恶心、腹胀、头痛等。病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。,（3）协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，以利于,焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。去除产生
7、焦虑的原因帮助病人树立信心指导病人放松技巧,焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。,护理个案查房,病例介绍XX床，李XX，男。患者因“肺部感染，氧和难以维持”收入我科行进一步监护治疗，入科时患者甚至清醒，双瞳孔等大等圆，右瞳孔直径2mm光反（+），左瞳孔直径2mm光反（+）；鼻导管吸氧，5L/min，SPO2 100%；心电监护 HR76/分，BP95/47mmHg；外周静脉留置针输液中，多巴胺5ug/kg/min持续静脉泵入；保留胃管夹闭；保留尿管通畅接尿管于床边，尿色清；皮肤，Braden11分，跌倒评分4分。,护理个案查房病例介绍,主要诊断,主要诊断 肺部感染A 尿,护理诊断,
8、清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有关体温升高 与感染有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关活动无耐力 与氧的供需失调有关营养失调 与低于机体需要量有关焦虑 与担心疾病预后有关知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,护理诊断清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关,护理目标、措施与评价,清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关护理目标：患者能保持呼吸道通畅，痰鸣音减少。护理措施：保持室内空气清新，温湿度适宜，温度保持在18-22，湿度保持在50-60；协助患者翻身、拍背，指导并鼓励患者有效咳嗽，尽量使痰液自行咳出，痰多咳不出时，予吸引器吸引，保持呼吸道通畅
9、；,护理目标、措施与评价清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有,遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；遵医嘱使用沐舒坦针等化痰治疗，同时行抗感染治疗，保持呼吸道通畅；密切观察痰的量、性质、颜色，必要时采取痰液标本，并及时送检；多饮水，予以营养丰富，易于消化的食物。护理评价：患者能自行排痰，呼吸道保持通畅。,遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；,气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有关护理目标：呼吸困难改善，患者呼吸平稳。护理措施：保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；采取摇高床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难，变换体位时轻柔利落，予面罩下持续高浓度、高流量吸氧；遵医嘱予
10、化痰药，稀释痰液；,气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有关,密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监测、血气分析监测，观察呼吸的节律、频率、深度的变化及患者的意识；气道分泌物过多时，进行翻身、拍背，协助排痰，痰液粘稠，咳不出予吸引器吸引；约束手脚，严密监测，预防拔管。护理评价：血氧饱和度保持在96以上，患者呼吸平稳。,密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监,体温升高 与感染有关护理目标：患者体温维持在正常范围。护理措施：给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温，并注意观察药物的疗效及有无不良反应；嘱患者多卧床休息，保持环境安静，温湿度适宜，空
11、气流通；给予清淡易消化饮食，补充足够的营养，热量及维生素，少量多次饮水；,体温升高 与感染有关,保持清洁与舒适：（1）加强口腔护理，保持口腔清洁；（2）加强皮肤护理，及时帮助患者擦干汗液，及时更换汗湿衣物，出汗时注意保暖。护理评价：患者未出现高热情况。,保持清洁与舒适：,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理目标：患者住院期间无皮肤完整性受损的发生。护理措施：定期翻身、减压，卧于气垫床休息，经常更换体位，每两小时翻身一次，注意保持患者骨隆突处，防止受压时间过长，予患者翻身时动作应轻柔，避免弄伤患者；保持床单位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮肤的清洁和干燥，注意大便后及时清理，保持肛周皮肤
12、清洁干燥。护理评价：患者未发生皮肤受损。,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,活动无耐力 与氧的供需失调有关护理目标：能在床上进行翻身。护理措施：嘱患者多卧床休息；做好生活护理；制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。护理评价：患者能在床上进行翻身，并能下床休息。,活动无耐力 与氧的供需失调有关,营养失调 与低于机体需要量有关护理目标：患者能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。护理措施：饮食护理：应根据病人的病情来调整蛋白质的摄入量，供给足够的热量；鼻饲进食，少量多餐；注意胃管的护理，防止拔管。护理评价：患者营养状况良好。,营养失调 与低于机体需要量有关,焦虑 与担心疾病预后有关护理目标：患者焦虑情绪减轻。护理措施：评估患者焦虑的原因和程度；多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者沟通，使患者建立信心；必要时使用镇静剂。护理评价：患者仍有轻微焦虑。,焦虑 与担心疾病预后有关,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关护理目标：患者能自述疾病的表现，配合治疗。护理措施：向患者讲解疾病的发生、发展、转归与预后，树立病人的信心；向患者介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法等，并教会其观察药物疗效和不良反应。护理评价：患者能自述症状，配合治疗。,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,谢谢观赏,谢谢观赏,
